抗凝疗法的那些事儿| 入门必备篇

2015-06-23  舒HUANLIA...

血栓形成可导致多种严重甚至致命的心血管疾病,抗栓治疗即对血小板功能和凝血通路进行调节,在心血管治疗中至关重要。


抗栓治疗一般包括抗血小板和抗凝,其中抗凝比抗血小板更为复杂,更加难以掌握。


掌握抗凝疗法并选择正确、及时、合适、有效的抗凝策略,是每个心血管医生的必备技能!


接下来,我们就将从抗凝疗法的入门篇开始说起。



1. 能够影响华法林作用的药物和食物有哪些?


注:证据等级序号越靠前,可信度越高。


食物:主要是富含 VitK 的食物会影响华法林的抗凝作用,富含 VitK 的食物有:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物内脏、海藻类、绿叶蔬菜。绿叶蔬菜以菠菜、韭菜、油菜较高,大白菜、芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜、猕猴桃、青豌豆、卷心菜、生菜、西柚汁等也有影响。



2. 应用华法林的患者,抗凝强度为多少?如何监测患者的 INR?


华法林的抗凝强度监测推荐使用 INR,一般抗凝强度为 INR 2-3,但在机械瓣膜、联用抗血小板药等情况时需要适当调整。


INR 的监测一般有两种情况,主要根据起始剂量来决定:


(1) 采取起始剂量为 10 mg、5 mg 维持的方法:(注:国人通常不适合这种方法,特别是体重较轻者),给药后第二天便需开始监测,INR 不足 1.5,继续应用大于 5 mg 的华法林,INR 大于 1.5,则 5 mg 维持;第一周内基本需要每天监测。达到目标值后,每周监测 2-3 次,共 1-2 周;以后至少每月监测 1 次。


(2) 采取起始剂量为 5 mg、2.5 mg 左右维持的方法(国内最常应用):该法一般在 3 天之后才会达到 INR 2.0,故第一周可从第三天开始监测 INR(可每天或每隔一天),达到目标值后的监测同上。


特别提醒:


华法林有进口(规格为 3 mg)和国产(2.5 mg)。进口的工艺很好,每片的剂量很恒定,监测起来很容易。而国产的,不同产家、同一产家但不同批号,甚至同一盒中的不同板,剂量都不恒定,所以,在患者换下一板、换下一盒或其他产家的,需增加监测频度。



3. 抗凝治疗的禁忌症是什么呢?


(1)有出血疾病或出血倾向者:如脑出血、出血性脑梗死、活动性溃疡病、活动性肺结核等。


(2)外科手术后:如脑、骨科手术后 7-10 天以内。


(3)妊娠、分娩及产后。华法林禁用于哺乳期、妊娠早期及后期。


(4)严重肝、肾、心脏功能不全。


(5)恶病质、恶性高血压。


(6)其他:严重创伤、血管瘤、严重感染、药物过敏者。因条件限制不能做凝血时间及凝血酶原时间检测者。



4. 抗凝治疗的适应证有哪些?


预防性抗凝:


(1)心血管系统手术:体外循环、心脏直视手术、动脉修补、血管吻合及搭桥术等。


(2)显微外科:断肢、断指再植。


(3)其他:人工肾血透、心脏导管检查、脑血管导管造影检查等。


治疗性抗凝:


(1)急性重要器官的动、静脉血栓形成。


(2)急性栓塞性动脉炎、血栓性静脉炎。


(3)急性肺栓塞、急性冠脉综合征。


(4)急性脑血管疾病:特别是脑栓塞、进展性卒中及暂短性脑缺血发作等。


(5)弥散性血管内凝血,急进性肾小球肾炎。


(6)高凝状态。


(7)脑部大动脉狭窄或溃疡,脑静脉或静脉窦血栓形成。


(8)房扑/房颤、晚期 COPD。



5. 心血管系统血栓形成的三个条件是什么?


(1)血管内皮细胞损伤


心血管内皮的损伤,是血栓形成的最重要和最常见的原因。心血管内皮细胞的损伤引起血栓形成,多见于风湿性和细菌性心内膜炎病变的瓣膜上、心肌梗死区的心内膜以及严重动脉粥样硬化斑块溃疡、创伤性或炎症性的血管损伤部位。


(2)血流状态的改变


血流状态改变主要是血流减慢和血流产生漩涡等改变,有利于血栓形成。


静脉血栓比动脉发生血栓多 4 倍,而静脉血栓常发生于心力衰竭、久病卧床或静脉曲张患者的静脉内。静脉内有静脉瓣,血流缓慢,且有漩涡。静脉血栓形成常以瓣膜囊为起始点。


静脉不似动脉那样随心搏动而舒张,其血流有时甚至可出现短暂的停滞;静脉壁较薄,容易受压;血流通过毛细血管到静脉后,血液的粘性也会有所增加等因素都有利于血栓形成。


而心脏和动脉内的血流快,不易形成血栓,但在二尖瓣狭窄时的左心房、动脉瘤内或血管分支处血流缓慢及出现涡流时,则易并发血栓形成。


(3)血液凝固性增加


是指血液中血小板和凝血因子增多,或纤维蛋白溶解系统的活性降低,导致血液的高凝状态。此状态可见于遗传性和获得性疾病。在高凝血遗传性原因中,最常见为第 V 因子和凝血酶原的基因突变。


在严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后导致大失血时血液浓缩,血中纤维蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量增多,以及血中补充大量幼稚的血小板,其粘性增加,易于发生粘集形成血栓。


上述血栓形成的条件往往是同时存在的,并常以某一条件为主。


而除以上病理学解释外,《心血管病理生理学》第三版所述(李天德、智光主译),个人更认同,亦供大家参考。


(1)心血管系统血栓形成成分的暴露。


(2)血小板凝血系统被激活。


(3)血液凝血酶原系统的激活,导致纤维蛋白凝集的形成。



6. 常用抗凝药物有哪些?各自的作用特点是什么?


(1)肝素:主要通过对抗凝血酶 Ⅲ 发挥作用,分子量较大,不透过胎盘,对胎儿无影响;可为鱼精蛋白所中和,最大缺点除了出血外,可诱导血小板减少。


(2)低分子肝素:为普通肝素解聚后产生的片段,主要通过高抗Ⅹa/低抗Ⅱa 发挥作用;应用时不须监测 APTT,不被鱼精蛋白所中和,不透过胎盘,对胎儿无影响,并发症较普通肝素少见。


(3)华法林:为维生素 K 拮抗剂,半衰期很长,起效慢,众多疾病、药物和食物可影响其作用,须动态监测 INR;能透过胎盘。


下期预告:房扑/房颤患者的抗凝疗法,敬请期待!


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