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血栓形成可导致多种严重甚至致命的心血管疾病，抗栓治疗即对血小板功能和凝血通路进行调节，在心血管治疗中至关重要。 抗栓治疗一般包括抗血小板和抗凝，其中抗凝比抗血小板更为复杂，更加难以掌握。 掌握抗凝疗法并选择正确、及时、合适、有效的抗凝策略，是每个心血管医生的必备技能！ 接下来，我们就将从抗凝疗法的入门篇开始说起。 1. 能够影响华法林作用的药物和食物有哪些？ 注：证据等级序号越靠前，可信度越高。 食物：主要是富含 VitK 的食物会影响华法林的抗凝作用，富含 VitK 的食物有：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物内脏、海藻类、绿叶蔬菜。绿叶蔬菜以菠菜、韭菜、油菜较高，大白菜、芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜、猕猴桃、青豌豆、卷心菜、生菜、西柚汁等也有影响。 2. 应用华法林的患者，抗凝强度为多少？如何监测患者的 INR？ 华法林的抗凝强度监测推荐使用 INR，一般抗凝强度为 INR 2-3，但在机械瓣膜、联用抗血小板药等情况时需要适当调整。 INR 的监测一般有两种情况，主要根据起始剂量来决定： （1) 采取起始剂量为 10 mg、5 mg 维持的方法：（注：国人通常不适合这种方法，特别是体重较轻者），给药后第二天便需开始监测，INR 不足 1.5，继续应用大于 5 mg 的华法林，INR 大于 1.5，则 5 mg 维持；第一周内基本需要每天监测。达到目标值后，每周监测 2-3 次，共 1-2 周；以后至少每月监测 1 次。 （2) 采取起始剂量为 5 mg、2.5 mg 左右维持的方法（国内最常应用）：该法一般在 3 天之后才会达到 INR 2.0，故第一周可从第三天开始监测 INR（可每天或每隔一天），达到目标值后的监测同上。 特别提醒： 华法林有进口（规格为 3 mg）和国产（2.5 mg）。进口的工艺很好，每片的剂量很恒定，监测起来很容易。而国产的，不同产家、同一产家但不同批号，甚至同一盒中的不同板，剂量都不恒定，所以，在患者换下一板、换下一盒或其他产家的，需增加监测频度。 3. 抗凝治疗的禁忌症是什么呢？ （1）有出血疾病或出血倾向者：如脑出血、出血性脑梗死、活动性溃疡病、活动性肺结核等。 （2）外科手术后：如脑、骨科手术后 7-10 天以内。 （3）妊娠、分娩及产后。华法林禁用于哺乳期、妊娠早期及后期。 （4）严重肝、肾、心脏功能不全。 （5）恶病质、恶性高血压。 （6）其他：严重创伤、血管瘤、严重感染、药物过敏者。因条件限制不能做凝血时间及凝血酶原时间检测者。 4. 抗凝治疗的适应证有哪些？ 预防性抗凝： （1）心血管系统手术：体外循环、心脏直视手术、动脉修补、血管吻合及搭桥术等。 （2）显微外科：断肢、断指再植。 （3）其他：人工肾血透、心脏导管检查、脑血管导管造影检查等。 治疗性抗凝： （1）急性重要器官的动、静脉血栓形成。 （2）急性栓塞性动脉炎、血栓性静脉炎。 （3）急性肺栓塞、急性冠脉综合征。 （4）急性脑血管疾病：特别是脑栓塞、进展性卒中及暂短性脑缺血发作等。 （5）弥散性血管内凝血，急进性肾小球肾炎。 （6）高凝状态。 （7）脑部大动脉狭窄或溃疡，脑静脉或静脉窦血栓形成。 （8）房扑/房颤、晚期 COPD。 5. 心血管系统血栓形成的三个条件是什么？ （1）血管内皮细胞损伤 心血管内皮的损伤，是血栓形成的最重要和最常见的原因。心血管内皮细胞的损伤引起血栓形成，多见于风湿性和细菌性心内膜炎病变的瓣膜上、心肌梗死区的心内膜以及严重动脉粥样硬化斑块溃疡、创伤性或炎症性的血管损伤部位。 （2）血流状态的改变 血流状态改变主要是血流减慢和血流产生漩涡等改变，有利于血栓形成。 静脉血栓比动脉发生血栓多 4 倍，而静脉血栓常发生于心力衰竭、久病卧床或静脉曲张患者的静脉内。静脉内有静脉瓣，血流缓慢，且有漩涡。静脉血栓形成常以瓣膜囊为起始点。 静脉不似动脉那样随心搏动而舒张，其血流有时甚至可出现短暂的停滞；静脉壁较薄，容易受压；血流通过毛细血管到静脉后，血液的粘性也会有所增加等因素都有利于血栓形成。 而心脏和动脉内的血流快，不易形成血栓，但在二尖瓣狭窄时的左心房、动脉瘤内或血管分支处血流缓慢及出现涡流时，则易并发血栓形成。 （3）血液凝固性增加 是指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低，导致血液的高凝状态。此状态可见于遗传性和获得性疾病。在高凝血遗传性原因中，最常见为第 V 因子和凝血酶原的基因突变。 在严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后导致大失血时血液浓缩，血中纤维蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子（Ⅻ、Ⅶ）的含量增多，以及血中补充大量幼稚的血小板，其粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 上述血栓形成的条件往往是同时存在的，并常以某一条件为主。 而除以上病理学解释外，《心血管病理生理学》第三版所述（李天德、智光主译），个人更认同，亦供大家参考。 （1）心血管系统血栓形成成分的暴露。 （2）血小板凝血系统被激活。 （3）血液凝血酶原系统的激活，导致纤维蛋白凝集的形成。 6. 常用抗凝药物有哪些？各自的作用特点是什么？ （1）肝素：主要通过对抗凝血酶 Ⅲ 发挥作用，分子量较大，不透过胎盘，对胎儿无影响；可为鱼精蛋白所中和，最大缺点除了出血外，可诱导血小板减少。 （2）低分子肝素：为普通肝素解聚后产生的片段，主要通过高抗Ⅹa/低抗Ⅱa 发挥作用；应用时不须监测 APTT，不被鱼精蛋白所中和，不透过胎盘，对胎儿无影响，并发症较普通肝素少见。 （3）华法林：为维生素 K 拮抗剂，半衰期很长，起效慢，众多疾病、药物和食物可影响其作用，须动态监测 INR；能透过胎盘。 下期预告：房扑/房颤患者的抗凝疗法，敬请期待！ 关注心血管时间，在订阅号菜单页回复「0623」即可获取答案。  长按图片，识别二维码，一键加关注 |
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来自： 舒HUANLIANG > 《待分类》
