 世界卫生组织于今年3月在土耳其发布了乙肝防治指南。为积极推动该指南的应用，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会与世界卫生组织合作，近日在北京组织了该指南中文版的发布。这部指南是国际上首部从政府管理角度针对慢性乙型肝炎病毒感染进行预防、关怀和治疗的指南。其中有五点重要内容需要我们关注并在临床工作中应用。 看点一 强调肝纤维化评价的重要性 目前多数学者认为，如果能够得到及时治疗，肝纤维化甚至早期肝硬化可以得到逆转。因此，对慢性肝病肝纤维化程度的评估是判断病情、决定治疗及随访疗效的关键环节。指南强调了肝纤维化评价的重要性，推荐用无创肝纤维化（血清学检查和影像学检查）检测方法检测肝纤维化，考虑到资源有限地区的可及性，推荐APRI（只包含AST及PLT两个指标）用于肝纤维程度的评价。 对经济条件允许的地方可用瞬时弹性成像（FibroScan）或FibroTest作为首选非侵入性诊断方法。FibroScan是一种新型的肝纤维化无创检测仪器，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。对于临床表现较轻的慢性乙型肝炎，如果FS检查提示存在明显肝纤维化，就要尽早进行抗病毒、抗纤维化治疗。如果慢性肝病患者肝硬度值持续升高，需要及时分析病情变化、注意调整治疗方案。对于肝炎肝硬化失代偿期患者，如果FS检查结果>50KPa，要高度警惕原发性肝癌。如结果>60KPa，要注意预防上消化道出血。该检查目前在我院应用于临床检查中，初步分析显示与肝穿结果的相关性不错。 看点二 治疗人群重点强调肝硬化患者 指南建议对于肝硬化患者，无论是否为代偿期，也无论年龄、ALT水平及HBeAg如何，甚至对HBV DNA的水平都不需要评价均需积极抗病毒治疗。对于无肝硬化的成年人，年龄大于30岁，ALT持续升高(未限定具体数值)、HBV DNA高于20000IU/l，也应进行抗病毒治疗。 对于暂时不需要治疗的人群强调了密切检测的重要性。建议无肝硬化临床证据、丙氨酸氨基转移酶持续正常，且乙肝病毒低水平复制的患者，不需立即治疗，但应持续监测。 看点三 一线药物推荐替诺福韦或恩替卡韦 对于一线药物的选择，指南旗帜鲜明地只推荐具有高耐药屏障的核苷（酸）类似物替诺福韦或恩替卡韦。另外对于2~11岁儿童也推荐使用恩替卡韦（恩替卡韦药物说明书的适应年龄为16岁以上成年人）。由于考虑到低耐药屏障的核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦、替比夫定）可能会引起耐药，因此不推荐使用。也未推荐使用干扰素类抗病毒药物。 目前，替诺福韦或恩替卡韦这两种治疗慢性乙肝的推荐药品已在中国上市，但医疗保险对这类药物的报销政策各地还不均衡。世卫组织呼吁中国政府迅速采取行动，让最需要的人能够负担得起这些药品，以降低罹患肝癌的发生率。 看点四 肝硬化患者应终身用核苷（酸）类药物 指南强烈推荐肝硬化患者终身用核苷（酸）类药物治疗。对于非肝硬化且能够进行长期严密随访以监测是否有疾病进展的患者，若出现乙肝e抗原转阴及血清学转换为乙肝e抗体（初始乙肝e抗原阳性患者）后至少再巩固治疗1年。同时存在丙氨酸氨基转移酶持续正常及乙肝病毒DNA持续性低于检测限（若可以检测乙肝病毒DNA水平），若无法检测乙肝病毒DNA，则需出现乙肝表面抗原持续转阴且至少巩固治疗1年的患者可以考虑停止核苷（酸）类似物治疗。但是，一旦出现病毒再活跃（HBsAg或/和HBeAg或/和HBV DNA转阳或/和ALT升高）需再治疗。 看点五 母婴传播阻断推荐乙肝疫苗加HBIG 指南对乙肝母婴传播的阻断，推荐用乙肝疫苗加HBIG（乙肝免疫球蛋白）的方案，不推荐孕期使用抗病毒药物来增加母婴传播阻断率。虽然现有资料提示孕期三个月使用抗病毒药如替比夫定、拉米夫定、替诺福韦对于降低母婴传播率有一定的临床疗效及成本效益，但循证医学的证据级别均不高，还需大样本的临床试验进一步来验证。此外胎儿暴露于药物的安全性尚需进一步评价。 |
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