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一位45岁的中年男性，由于其他原因住院，常规检查发现转氨酶67，乙肝病毒DNA6次方，小三阳。 会诊的过程中发现，患者无不良嗜好，复查不规律。近五年中，每年大概查1～3次肝功能，平均有一到两次肝功能异常，谷丙转氨酶值50到70之间。 患者平时偶尔会觉得疲劳，有时熬夜，偶尔失眠，兄弟姐妹也有乙肝的，有的在抗病毒治疗。 患者的母亲年龄比较大，不愿意去做体检，考虑兄弟姐妹中好几个人有乙肝，母婴传播的可能性比较大。 进行一系列的检查之后，考虑患者为慢性乙型病毒性肝炎，肝炎活动度为轻度。 结合种种因素，龙大夫建议患者启动抗病毒治疗，服用恩替卡韦。 有些人可能会问：谷丙转氨酶还没达标的，没有超过两倍正常值上限，这样也能抗病毒治疗吗？ 可以的！ 抗病毒治疗的建议，是基于最新的乙肝治疗指南的推荐建议，也考虑到了患者有治疗的意愿。 今天，龙大夫就带大家抢先一步，看看新指南中，哪些情况需要抗病毒治疗。 壹 新指南 2019年8月24日，中华医学会肝病学分会和感染病学分会在“第19次全国病毒性肝炎及肝病学术会议”上，发布的2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》征求意见稿，推荐了新的慢性乙肝抗病毒治疗指征！ 贰 哪些人需要抗病毒治疗？
新的指南最重要的变化，在于这一点。 以前认为谷丙转氨酶需要大于两倍正常值上限，现在更强调持续异常这个概念。 持续异常，说明肝细胞的炎症在反复发作。 我们知道，炎症的同时常常伴有肝纤维化，肝纤维化发展到一定的程度，很容易导致肝硬化。 从抑制病毒复制，减轻肝细胞炎症的源头，并进而减少和逆转肝纤维化的发生，预防慢性乙肝向肝硬化进展的角度上看，抗病毒药的作用是至关重要的。
对于肝硬化来说，分清楚代偿期和失代代偿期至关重要。 进入失代偿期肝硬化的患者，人体的免疫力可能会进一步的削弱；失代偿期肝硬化的一些并发症，比如感染等因素的出现，有可能诱发乙肝病毒重新复制，引起肝炎发作，给肝脏以致命的打击。 这是新指南推荐意见的的第二个重要变化。 叁 需要抗病毒治疗的特殊人群 特殊人群，是相对于单纯慢性乙型肝炎患者而言，覆盖面还是很广的。 这些人当中，很多人肝功能是正常的，但乙肝病毒DNA阳性，在出现以下情况时，建议抗病毒治疗。 01 肝穿显示明显炎症或纤维化 肝穿病理组织检查，显示炎症级别（G）大于或等于二级（G≥2），提示炎症显著；或者，纤维化程度（S）大于或等于2（S≥2）。 02 有乙肝相关的肝硬化和肝癌家族史，且年龄大于30岁的 03 谷丙转氨酶持续正常，但年龄大于30岁 30岁是慢性乙肝患者的一个坎！ 患者做无创的肝纤维化评估和组织学检查，存在明显肝脏炎症和纤维化的。 无创的肝纤维化检查包括：瞬时弹性成像（FibroScan）即“肝弹”、血清肝纤维化检查、B超、增强CT或MRI等检查。 04 有乙肝相关的肝外疾病表现，比如乙肝相关肾病，等等 05 接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者 这些患者在初始治疗前，应常规检查乙肝表面抗原和乙肝核心抗体，如果乙肝表面抗原阳性，要在开始用免疫抑制剂及化疗药物前一周，或者同时抗病毒治疗。 06 使用B细胞单克隆抗体及造血干细胞移植者 如果乙肝表面抗原阴性，但核心抗体（HBcAb）阳性，使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，应预防性使用抗病毒药。 07 处于妊娠期的乙肝女性 女性在妊娠中后期，乙肝病毒DNA如果≥200000 IU/L，可在妊娠第24~28周开始应用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗。 看清楚了，HBVDNA达到5次方，就可以抗病毒治疗，这是新指南的第3个重要变化！ 08 乙肝相关的肝移植者 如果乙肝表面抗原阳性，建议在肝移植前开始应用抗病毒治疗。 09 乙肝相关肝癌患者 对于乙肝表面抗原阳性的乙肝病毒相关肝细胞癌患者，无论乙肝病毒DNA是否阳性，也推荐抗病毒治疗。 10 乙肝相关肝衰竭 出现乙肝病毒相关的肝衰竭，由于病死率高，如果乙肝表面抗原阳性，建议抗病毒治疗。 11 同时感染丙肝的患者 乙肝和丙肝重叠感染的患者，在抗病毒治疗的过程中，如果使用直接小分子抗病毒药物治疗丙肝，有可能会诱发一些乙肝表面抗原阴性但乙肝核心抗体阳性的患者，出现乙肝病毒激活，这个时候也要抗病毒治疗。 肆 抗病毒治疗的疗程 这是很多人关心的问题。 对于乙肝e抗原阳性的慢性乙肝病毒感染者，也就是“大三阳”。抗病毒治疗的总疗程至少四年。 超过总疗程后，乙肝病毒DNA低于检测下限，谷丙转氨酶正常，乙肝e抗原血清续转换，也就是由大三阳转为小三阳，再巩固治疗至少三年，每隔六个月复查一次，仍保持不变者，可以考虑停药。 延长疗程，可以减少复发，服用的时间越长越好，患者受益越多。 E抗原阴性的慢性乙肝病毒感染者，也就是“小三阳”或者“小二阳”，抗病毒治疗建议达到乙肝病毒DNA检测不到、且乙肝表面抗原消失。停药后，还需要注意随访。 也就是说，小三阳是建议长期治疗的。 伍 合并艾滋病的患者 乙肝合并艾滋病的患者，预后可能更差。所以，对于乙肝合并艾滋病毒感染者，使用的治疗方案中要含有对乙肝病毒有效的药物组合，如替诺福韦。
陆 治疗后如何观察效果，以决定是否要改变治疗方案？ 应用恩替卡韦或者替诺福韦、TAF治疗48周，也就是一年后，乙肝病毒DNA仍然大于2000，建议调整抗病毒治疗方案。 对于有肝硬化的乙肝患者，应用上面这三种药治疗24周，也就是半年后，乙肝病毒DNA仍然大于2000，建议换药或者联合应用抗病毒药治疗。
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