专题教程：股骨头坏死的保髋治疗进展

作者：张宏军

河南省洛阳正骨医院 医学博士

发病概况

• 多见于青壮年患者，年龄多在30－50岁

• 多累及双侧（40－80％）

• 每年约有30－60万患者

• 约80％未经有效的治疗，1－4年内发生塌陷、继发骨性关节炎

股骨头坏死的Ficat分期

• 0期（临床前期）: MRI有异常，无其他影像学异常表现，无临床症状。

• 1期（影像学前期）: MRI可有异常，无其他影像学异常表现，有临床症状。

• 2期（囊性变期）：股骨头内骨小梁模糊，密度不均匀，可见有月牙征。外型无塌陷。（ARCO分期按照病变的范围将此期分为A，B，C三个亚型A〈15%，B 15-30%，C〉30%）

• 3期（塌陷期）：股骨头外型塌陷，关节间隙正常（ARCO分期按照病变的塌陷程度和范围将此期分为A，B，C三个亚型，A〈15 %，〈2mm；B，15-30%，2mm-4mm；C〉30%，〉4mm ）

• 4期（骨关节炎期）：骨性关节炎表现，股骨头轮廓平坦，塌陷，关节间隙狭窄，可有脱位半脱位表现。

外科治疗进展

• 总的原则：根据坏死的部位、范围和塌陷程度、髋臼累及与否并结合病因、年龄等因素综合考虑

• 治疗目的：

1、保留关节手术：重建和改善股骨头血运；维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换

2、关节置换术：缓解疼痛、改善功能

外科治疗的选择

1.早中期（FicatⅠ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB期）：保留股骨头手术

• 髓心减压（干细胞混合植骨或钽棒植入术）

• 微创打压植骨

• 骨瓣移植

• 截骨术

2.中晚期（FicatⅢC、Ⅳ期）：人工关节置换术

• 全髋表面置换

• 全髋置换

股骨头坏死的常用保髋治疗方法

1. 髓心减压及扩大髓心减压：关节外手术，创伤小，对关节功能影响小，对以后的关节置换影响最小。

2. 微创打压植骨：需要打开关节囊，进入关节，创伤相对较大。

3. 带血管骨瓣移植：创伤较大，对以后关节置换影响较大。

科学的个体化选择治疗方案

• 用一种方法治疗所有的股骨头坏死患者是不可能的

• 应根据患者年龄、病理类型、分期、坏死体积、修复情况、需求等因素综合考虑

• 制定科学的个体化治疗方案

• 多种技术联合应用

• 同一患者双髋采取不同的治疗方法

一、髓心减压术及扩大髓心减压

• 髓心减压术是治疗股骨头坏死早期最常用的方法

• 目的：降低股骨头髓内压，清除坏死骨，充填骨腔，提供支撑，防止塌陷并诱导成骨，尽快恢复股骨头的负重功能。

• 适应证：FicatⅠ、Ⅱ、ⅢA期

（一）、髓心减压

手术方法

• 经皮细针钻孔：3.2mm针多次钻孔，干细胞植入

• 单纯髓心减压：经粗隆下钻10-12mm直径的孔洞至坏死区

• 髓心减压后填充材料：游离植骨、游离植骨加干细胞移植、BMP移植、钽棒植入

（二）、扩大髓心减压

• 从股骨大粗隆下3cm处将导针打至股骨头坏死区，用扩大髓心减压器械将坏死区组织彻底刮除，以支撑材料或植骨来获得减压区的填充。

• 该方法可将股骨头坏死的髓心减压适应症扩大至ⅡC甚至ⅢA期，使股骨头坏死的保髋治疗真正的达到微创化，延缓或避免年轻患者的全髋关节置换，同时也为以后的人工关节置换创造最有利的条件。

• 填充材料

1、钽棒

2、自体骨

3、人工骨

• 手术过程

1.髓心减压植骨联合干细胞植入

• 骨髓单核干细胞是来源于中胚层，具有多向分化潜能，在特定的理化条件与细胞因子的诱导下，可定向地向成骨细胞、血管内皮细胞等方向分化，可在股骨头内再生血管和良好成骨

• 对骨发生、骨修复的研究证实，骨修复过程必须具有骨形成的基本要素，即足够数量的骨髓间充质干细胞。

• 骨髓间充质干细胞（MSCs）

2.髓心减压钽棒植入

• 扩大髓心减压术后，用钽棒对软骨下骨提供结构性支撑

3.骨小梁金属AVN重建棒－特点

• 超过80%的孔隙率

• 细胞状结构类似于骨

• 对股骨头提供结构性支持

• 生理性应力分布，没有应力遮挡

• 柱状结构在内部互相连接形成的蜂窝状构造使得软组织能够快速、牢靠的长入。

• 增强在坏死区域的再血管化

• 优异的生物相容性

• 消除骨移植以及由此带来的相关并发症

• 单切口，可微创，最大减少并发症

4.设计原理

1.对软骨下骨提供机械性支持

2.对病损区域提供再血管化途径

*适应证：股骨头坏死 I and II 期 *

5.病例

患者男，32岁，双侧股骨头坏死

术后3月

术后6月

• 扩大髓心减压是一种手术创伤较小的关节外手术，有恢复股骨头球面，防止进一步塌陷的作用，且不影响将来的髋关节置换。

• 如配合钽棒植入，可同时提供结构性支撑；配合干细胞植入可促进成骨。

6.效果评价:

• 对早期病例疗效好

• 疗效与分期、坏死范围明显相关:坏死面积<30%的疗效明显优于>30%的病例

选择：

• 未塌陷（FicatⅡA以前）、坏死范围小、病变周围有硬化的病例——成功率高。

• 新月征（FicatⅡB）、塌陷（FicatⅢ）、继续使用激素——预后差。

二、游离植骨

1. 目的：减轻骨内压；移除坏死骨；提供结构上的支撑以利软骨下骨的修复和重塑.

2. 优点：操作相对简单，手术时间短，并发症少

3. 适应证：Ficat ⅡB、ⅡC、ⅢA

4. 单纯髓心减压失败,头、臼软骨完整

微创游离打压植骨

1.手术方法:在股骨头、颈交界处开窗，刮除死骨，植入游离骨（游离骨：自体髂骨、腓骨、异体骨等）。

• 优点：病灶清除彻底、不损害关节软骨、直视坏死情况

• 缺点：损伤关节囊

• 传统头颈交界处植骨采用髋关节前外侧切口，手术创伤大，康复时间长。

• 我们采用小切口实现经头颈交界处开窗植骨，最大化的体现了对髋关节前外侧软组织的保护，减少了对股骨头血供的破坏，不影响髋关节活动度，不造成股骨髋臼撞击现象.

2.手术过程

• 半侧卧位，改良Waston-Jone切口（5～8厘米），自臀中肌阔筋膜张肌间隙进入；显露髋关节前方，切开关节囊；切除部分增生肥厚的炎症滑膜，于股骨头颈交界入开窗；用多向刮匙股骨头内前上外侧切除坏死骨；保留软骨下骨0.5厘米；在X线透视下，病灶周缘硬化骨多处细针（1.5毫米）钻孔，到有出血为止。

• 打压植骨方法为在同侧髂骨外板取自体松质骨；吸取骨髓，将人工骨与自体骨、自体骨髓混合；逐层打压植骨，透视证实病灶充满后，在开窗处重新覆盖，以一枚可吸收螺钉固定。

3.术后康复

• 术后3天行CPM机功能锻炼，包括鼓励患者行髋关节内外旋活动

• 单侧患者2周可行不负重下床活动，根据X线复查情况3月后逐步开始负重；双侧患者鼓励患者床上功能锻炼，3月后根据X线复查情况开始双拐部分负重

• 我科从2009年起，采用经股骨头颈开窗灯泡状病灶清除减压微创打压植骨术，治疗了100余例股骨头坏死患者。随访了51例（67髋）患者，其中Ⅱ期（29髋），髋关节功能Harris评分优者28例，良1例；股骨头坏死Ⅲ期（38髋）优者36例，良2例。

4.评价及手术注意事项

• 该术式创伤小，并发症少，不影响以后的人工关节置换术，短期疗效好，且可重复治疗，并可在直视下清除坏死骨。

• 在该手术技术上要注意股骨颈开窗应注意靠近股骨粗隆嵴，以直接除去外上区坏死区；保留股骨头软骨骨板5毫米，以保留股骨头外壳的强度；在X线透视下实施病灶清除及打压植骨；打压植骨宜打紧，以增加生物力学强度。

总结

• 根据股骨头坏死发展的不同阶段，结合患者的年龄，采用科学的、个体化的外科治疗措施进行干预。

• 治疗的首要目标：缓解疼痛、维持关节的完整性，尽可能的延缓THA的时间。

• 治疗的最终目标是：缓解疼痛、恢复功能。