用药指导 ▎顽固性高血压的治疗

约10%的高血压患者，尽管使用了≥3种合适剂量降压药(其中1种为利尿剂) 联合治疗，血压仍未达到目标水平，称为“顽固性高血压”或“难治性高血压”。此类患者由于血压不能达标，靶器官损害往往较重，预后因而也较差。因此，了解顽固性高血压的原因并祛除，尽量使其血压达标，对于改善患者预后有重要意义。

对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因(顽固性高血压的原因上文已述)，大多数患者可以找到原因并加以纠正。如果依然不能控制血压，应该进一步进行血液动力学和神经激素检查。如果所有方法均不能奏效，宜短时期停止药物治疗，严密监测血压，掌握其动态变化，然后重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。

顽固性高血压的治疗应从以下几方面着手。

提高患者依从性

鼓励患者积极参与控制血压，自测血压，关心自己的血压；尽量精简治疗方案，选择长效药物，服药1次/日；选用固定复方制剂，减少服药粒数；选择价格较低的药物，尽量减少患者的经济负担。以上这些措施可在一定程度上提高患者依从性。

认真改善生活方式

减轻体重(体重减轻10 kg可使血压下降6.0/4.6 mm Hg)；规律的体育锻炼(可使血压降低4/3 mm Hg)；减少盐的摄入(摄盐＜6 g/日，可使血压下降5～10/2～6 mm Hg)，低脂、高纤维素饮食，限酒。

应用利尿剂

联合治疗方案应包括足量的利尿剂在内。噻嗪类利尿剂中氯噻酮优于氢氯噻嗪。慢性肾病患者可用利尿剂呋塞米(2次/日)或托拉塞米(1次/日)。一般应用小剂量利尿剂，如所用剂量较大，应考虑补充钾盐和纠正糖、脂及尿酸代谢紊乱。

调整治疗方案

应考虑不同作用机制的药物联合。每种药物应从低剂量开始，最后增至较大剂量。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)+钙离子拮抗剂(CCB)+利尿剂是较好的联合。如需要第4种降压药，可考虑螺内酯(20～40 mg/日)或阿米洛利(5～10 mg/日)。2次/日服药(睡前加服1次)有利于晚间血压及晨峰血压的控制。采用固定复方制剂可以减少服药粒数，使治疗方案简化。要注意监测药物不良反应，大剂量CCB可能使踝部水肿和齿龈增生的发生率增加，ACEI/ARB+保钾利尿剂应警惕高钾血症(有慢性肾功能不全患者及老年患者尤应注意)。同时使用较大剂量β受体阻滞剂和利尿剂可能导致糖、脂代谢异常。

作者

首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎