老年高血压治疗目标和降压药选用

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编者按:由中国老年医学学会内分泌代谢分会主办的中国老年医学学会内分泌代谢分会成立大会暨第六届重阳内分泌代谢峰会于2015年10月16~17日在北京成功举办。会上，多位内分泌专家发表了精彩的演讲。《国际糖尿病》采集整理精华内容，陆续发表，与读者共享。

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日前，在重阳节第六届老年内分泌代谢峰会上，中国老年医学学会内分泌代谢分会副会长李强教授就“老年高血压治疗目标和降压药选用”做了大会演讲。李强教授指出：老年性高血压系指年龄大于60岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg者。全国营养调查数据显示，我国老年人群中,年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%。2014年调查研究指出全球约770万人死亡可归因于高血压，在中国约50%的心血管、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压，因此高血压是导致心血管死亡的首要风险因素，应积极予以防治。

一

老年高血压具有如下的临床特点

1

　　收缩压与舒张压相差较大，以收缩压升高为主。老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压差增大。

2

　　血压波动大。过大的PP持续刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，压力感受器敏感性降低，血压变异增大，易致血压波动。易发生体位性低血压。

3

　　并发症与合并症多。老年人由于生理机能减退，常有冠心病、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等。患高血压后容易引起心、脑、肾的合并症，如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全等。

4

　　良性高血压居多，恶性高血压极少。

二

老年高血压的治疗目标

　　李强教授指出，在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大。

　　中国老年高血压治疗专家共识建议，所有年龄患者的血压目标值都<140/90 mm Hg；如果患者能耐受，血压还可降得更低。中国高血压防治指南对老年高血压治疗目标为收缩压< 150 mm Hg，如能耐受还可以进一步降低。

　　美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）老年高血压治疗专家共识指出，对于无合并症的老年高血压患者，血压目标值<140/90 mm Hg，但≥80岁的高血压患者收缩压目标值应保持140～145 mm Hg。JNC7和ESC/ESH指南指出，所有年龄患者的血压目标值都为<140/90 mm Hg。ESC/ESH指南还指出，如果患者能耐受则可降得更低。关于SBP目标值，几乎对所有患者均建议控制在140 mm Hg以下，包括中低危患者、糖尿病、非糖尿病CKD、CHD、既往卒中/TIA；80岁以上老人的目标值为140~150 mm Hg；对于80岁以下体健老人，可控制在140 mm Hg以下，体弱者根据耐受性调整。DBP控制目标：糖尿病患者＜85 mm Hg，其他患者＜90 mm Hg。

三

老年高血压的药物选用

　　李强教授指出，老年性高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生。老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力，提高心脏排血量，保护肾功能，同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险，重视生存质量。

　　老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是体位性低血压。已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需≥ 2种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量、减少不良反应、增加疗效、改善依从性。对2、3级高血压或高危/极高危的患者，应选择联合治疗，不能达标者可以增加剂量或联合应用≥ 3种的药物。

　　中国高血压防治指南推荐使用ABCD原则进行选药，对于血压≥ 160/100 mm Hg或高于目标血压20/10 mm Hg的高危患者，第一步选择C+A、A+D、C+D、C+B、F方案，第二步选择C+D+A、C+A+B、A+D+α方案，第三步可再加其他降压药，如可乐定等；对于血压＜160/100 mm Hg或低危患者，第一步选择C、A、D、B方案，第二步选择F、C+A、A+D、C+B、C+D方案，第三步选择C+D+A、C+A+B、A+D+α方案。其中A: ACEI 或 ARB； B:β受体阻滞剂； C:CCB；D: 噻嗪类利尿剂； α：α受体阻滞剂； F：低剂量固定复方制剂。ESH推荐的联合治疗：优先推荐ACEI+CCB、ACEI+利尿剂、CCB+利尿剂、CCB+ARB、利尿剂+ARB，可以使用利尿剂+β阻滞剂，不推荐ARB+ACEI。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但应考虑到利尿剂对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、血脂异常的不利影响。

　　此外，李强教授还阐述了老年国际高血压学会（ISH）的诊治流程、清晨高血压的诊治流程、老年高血压合并心脑血管疾病的降压策略、老年难治性高血压诊治流程、老年体位性血压变异的诊治流程、老年人餐后低血压的诊治流程、老年白大衣高血压诊治流程、老年假性高血压诊治流程、老年高血压患者药物治疗开始后随诊流程图。

　　最后，李教授强调老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效的治疗。