|
随着美国和欧洲高血压指南相继问世，今年中国也发布了《中国高血压防治指南（2018修订版）》，如何将指南更好的与临床实践结合起来一直是临床医师关注的热点。在2018年11月29日-12月2日于厦门举行的海峡两岸医药卫生交流协作心血管专业委员会第九届年会暨第九届海峡心血管高峰论坛（CSCSF 2018）上，来自北京大学人民医院的孙宁玲教授以“各国高血压指南比较与中国实践”为题，作出了精彩的解读。
各国新指南提出的指导建议 各国高血压指南对高血压的定义不尽相同。中国高血压指南与欧洲高血压指南将不同高血压分为三个级别，血压值在140~149/90~99 mm Hg范围定义为I级高血压；2017版美国高血压指南将不同高血压分为两个级别，血压值在130~139/85~89 mm Hg范围的定义为I级高血压。美国新高血压定义的制定，是建立在美国高血压整体防治情况较好，需服用降压药的人数并不会大幅度增加的基础上的，血压值≥130/80 mm Hg的患者通过改善生活方式即可降低血压，心血管事件发生风险也会随之降低；根据美国新版高血压指南定义标准，可能会新增3110万患者，但其中只是同时伴有ASCVD或10年CVD风险＞10%的患者需药物治疗，管理好这些高血压患者的血压是未来10年美国高血压防治的新方向。 2018欧洲高血压指南将血压评估分为三个等级，通过高血压患者是否伴有靶器官损伤或临床疾病作为分期诊断标准，将危险程度定为低、中、高或极高危四个危险分层（Figure 1）。所以，高血压患者伴有靶器官损伤或临床疾病状态下，其危险因素显著增加。 Figure 1 2018欧洲指南高血压患者危险分层
高血压在临床治疗过程中需综合考虑，更加科学的管理不同程度患者的血压，何时开始进行降压治疗，首先需明确诊断。2018欧洲高血压指南提出，血压值≥140/90 mm Hg时，需进行诊室外血压测定以明确诊断。由于血压测量方法不同，高血压的诊断标准也不同（Figure 2）。临床中，医师指出动态血压值测量可以有效排除白大衣高血压、清晨高血压、非杓性高血压和隐匿性高血压。 Figure 2 不同血压测量方法的高血压诊断标准
2018 ESC/ESH欧洲高血压指南中，提出高血压患者应以年龄及是否有合并症为依据，确定降压目标值。年龄≥18岁或≤79岁人群，血压SBP值≥140 mm Hg，DBP值≥90 mm Hg则需要进行降压治疗；年龄≥80岁人群，血压SBP值≥140 mm Hg，DBP值≥90 mm Hg也应行降压治疗。2017ACC/AHA美国高血压指南指出，降压值需兼顾10年CVD风险因素。推荐I级高血压患者血压值控制在130~139/80~89 mm Hg范围，是否伴10年CVD风险≥10%，决定是否启动降压治疗。 在治疗过程中如何制定血压目标值？美国高血压指南推荐降压目标值为≤130/80 mm Hg适应于任何高血压患者；欧洲高血压指南提出，降压目标值制定需参考患者的年龄与是否伴有合并症。年龄＜65岁，除伴有慢性肾病外的任何合并症的患者，SBP目标值为120~130 mm Hg范围；年龄≥65岁患者，SBP目标值为130~140 mm Hg范围，DBP目标值为70~80 mm Hg范围。 根据2017年网络荟萃分析，SBP目标值＜120 mm Hg或130 mm Hg，可以降低脑卒中及心肌梗死风险。因此美国和欧洲高血压指南推荐血压目标值进一步降低。通过安全性分析，SBP目标值＜120 mm Hg会显著增加严重不良事件风险。因此，在实际临床治疗过程中，医师推荐SBP目标值定为120~140 mm Hg较合理。欧洲高血压指南推荐降压治疗第一目标值＜140/90 mm Hg，在可耐受情况下，大多数患者的血压值降至≤130/80 mm Hg。 在高血压的治疗上，欧洲高血压指南推荐高血压患者首先进行生活方式降压。各国指南对高血压患者生活方式调整中的限盐程度不同，根据中国人群盐摄入的实际情况，规定高血压患者盐摄入量应＜6g每天，实现全方位血压管理和盐管理。针对高血压无合并症患者的药物治疗，2017 ACC/AHA美国高血压指南推荐利尿剂、ACEI、ARB及CCB为治疗高血压患者的基础药物，尤其是利尿剂为首选降压药物。欧洲高血压指南推荐ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂均可作为高血压治疗的基础药物，尤其推崇单片复方制剂。但对于I级高血压低危患者或年龄≥80岁老年人或虚弱者优先考虑单药治疗。 对于高血压伴冠心病患者的治疗，2018欧洲高血压指南推荐β受体阻滞剂，ACEI或ARB合并CCB或β受体阻滞剂治疗。因此可见，高血压伴不同合并症的患者，首选高血压药物治疗也不同。 中国高血压实践 根据调查研究显示，我国高血压患病率持续增长，2012~2015年患病人数达2.445亿。目前，我国控制高血压所面临的严峻问题在于高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低。其次，中国高血压患者食盐摄入量高。 PURE研究显示：与欧美国家相比较，同等盐摄入量的情况下，中国高血压患者血压值显著增高。荟萃分析研究显示：限制食盐摄入量可降低老年人血压值。因此可见，合理限盐可以有效控制血压，并且中国专家针对我国国情提出了具体的限盐方案（Figure 3）。 Figure 3 生活干预方式流程
对于高血压的治疗，2018版中国高血压指南推荐降压药的服用依据高血压形成的不同机制给予不同的药物治疗。研究显示：CCB在老年高血压患者中降压疗效优于ACEI/ARB，能更有效降低高盐饮食患者血压值，并且降压作用不受盐的摄入量影响。2018中国高血压指南指出，高血压患者选择药物时，I级高血压患者推荐单药治疗，事实上≥70%的患者却使用的是联合治疗。 相关调查研究显示：我国高血压患者出院后，各类降压药物依从性会大幅度降低，血压控制不佳导致心血管事件发生风险增加。患者服药依从性降低的原因在于服药种类及数量的增加，因此单片复方制剂不仅解决了依从性低的问题，同时避免患者频繁换药。欧洲高血压指南也明确提出无并发症高血压患者的联合降压治疗策略（Figure 4）。根据ADVANCE、ADVANCE-ON、HAVET、PROGRESS研究显示：培哚普利/吲达帕胺联合治疗可以有效改善预后。 Figure 4 2018ESC/ESH 无并发症高血压降压治疗策略
在2018版中国高血压指南中，尤其关注老年高血压患者，指南推荐老年高血压患者启动降压治疗时需根据年龄确定不同目标值：年龄为65~79岁老年人，首先应降至＜140/90 mm Hg，如果耐受，可进一步降至＜130/80 mm Hg；年龄≥80岁的老年人应降至＜150/90 mm Hg。老年高血压的治疗主要目标是SBP达标，当双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，宜适当放宽血压目标值。总结我国十几年高血压循证医学过程，中国高血压管理一直遵循规范、落地和创新。 总 结 中国高血压指南在血压值定义上更趋于稳定，契合中国国情；在控制血压目标上与欧洲一致，但更个体化；在血压管理上，积极推动生活方式、限盐、减重及综合管理；在药物治疗上推动CCB的优先，β受体阻滞剂适宜应用，以及固定复方制剂尽早应用；仍以达标为主要目标，同时兼顾心血管风险。 |
|
|
