 Roland E. Schmieder教授：ROADMAP研究再次证实奥美沙坦的心肾保护作用 降压目标值：至少＜140/90 mm Hg，甚至更低 Schmieder教授首先指出，中国高血压患病率呈增高趋势，预计到2025年男性和女性的患病率将分别升高至27.7％和27％。高血压防治备受全世界关注，但存在一些争议问题，各大指南对不同人群降压目标值的推荐并未达成完全统一。SPRINT研究显示，在≥50岁的患者中，强化治疗（SBP＜120 mm Hg）与标准治疗（SBP＜140 mm Hg）相比使主要心血管（CV）终点事件、CV死亡、全因死亡以及充血性心力衰竭（CHF）住院均显著减少；但同时不良反应有所增多，且强化治疗需要更多医疗资源、药物治疗和教育活动；该结果引发了全球对降压目标值的进一步深入思考。 降压治疗起始：奥美沙坦是一种优秀的降压选择 各国的高血压指南均推荐酌情应用降压药物单药治疗和联合治疗，对血压轻度升高、CV低危／中危患者推荐单药低剂量治疗，若未达标则改为两种药物低剂量联合；对血压显著升高（＞160/100 mm Hg）、CV高危／极高危的患者推荐起始两种药物低剂量联合。有效、安全且能带来更多获益的降压药物显然会成为医患双方的优先选择。  ARB是一类新型抗高血压药物，对比不同ARB药物对血压的有效降低发现，奥美沙坦无论是对24 h SBP还是舒张压（DBP）均表现出最强的降压活性（图1）。耐受性亦是药物选择的重要参考因素，它可影响药物的长期应用。意大利卫生服务数据的停药率显示，ARB是耐受性最好的降压药物。 在需要时，从单药改为两种药物联合以及进一步改为三种药物联合治疗可提高有效性。随着研究进展，指南对联合降压治疗的推荐也在发生变化。2013年ESH/ESC对降压药物种类的可能联合推荐已经从原来的六边形简化为四边形（ARB、ACEI、CCB和利尿剂）。然而一项网络荟萃分析发现，与安慰剂相比，利尿剂显著增加糖尿病事件发生风险。随后有研究显示，与奥美沙坦／氨氯地平联合相比，奥美沙坦／氢氯噻嗪联合治疗78周期间的糖尿病发病风险显著升高（ARR 13.3％， P＝0.02）。提示在选择联合降压策略时，需综合考虑降压药物的疗效和安全性。 降压之外：ROADMAP研究证实奥美沙坦的心肾保护作用从心血管或肾脏危险因素到心脏或肾脏器官功能衰竭是一个持续发展的过程，亚临床器官损害如蛋白尿、微量白蛋白尿（MAU）和左室肥厚（LVH）等作为该发展过程的中间环节，具有独立判断心血管预后的价值。 微量白蛋白尿（MAU）的变化是血管疾病患者全因死亡的预测因子，MAU增加则全因死亡率风险显著升高，MAU减少则全因死亡率风险降低。ROADMAP研究探讨了在其他降压药物基础上ARB奥美沙坦与安慰剂相比对MAU发生的影响。结果显示，在2型糖尿病患者中，与安慰剂相比，奥美沙坦40 mg/d显著延缓或预防MAU的发生（风险降低23％， P＝0.0104，图2），即使在校正两组间的血压差异后，该获益依然存在，提示奥美沙坦存在非血压依赖的肾脏保护作用。  对ROADMAP研究患者的ECG进行分析发现，在末次检查时，奥美沙坦组定义LVH的Cornell电压与QRS时限乘积位于上四分位数的发生风险（40.2％），以及从基线至末次检查时乘积指数转向更高四分位数的风险（20.3％），均较安慰剂组显著降低；同时LV重构风险亦显著降低，提示奥美沙坦治疗具有心脏获益。而HOPE早已证实，逆转／预防LVH与LVH发生或持续存在相比，显著降低主要终点事件的发生率。OLIVIUS研究业已证实，与安慰剂组斑块体积增加相比，奥美沙坦逆转斑块进展，显著升高患者的累积无事件存活率。 Schmieder教授最后总结，高血压领域虽然仍存在一些争议，但有一些新概念变得越来越清晰：血压需要达到至少140/90 mm Hg的水平，甚至更低；奥美沙坦强效降压，是一种优秀的降压选择；ARB（如奥美沙坦）与长效CCB（氨氯地平）联合高效降压，且耐受性良好；在高血压器官损害的防治中，应用ARB来抑制RAS至关重要，其中奥美沙坦在控制血压之外还可提供心脏和肾脏保护作用。  张宇清教授：强化降压、尽早联合——来自SPRINT研究的启迪 回顾降压靶目标之争 荟萃分析显示，收缩压（SBP）平均下降 2 mm Hg，缺血性心脏病死亡风险降低7％，而卒中死亡风险降低可达10％。但在降压靶目标值方面，一直存在争议。UKPDS研究证实，强化血压控制（平均SBP 144 mm Hg）较常规治疗（154 mm Hg）显著降低心血管风险。而ACCORD研究显示，与标准治疗组（SBP＜140 mm Hg）相比，强化治疗组（SBP＜120 mm Hg）主要心血管终点事件及卒中风险无明显降低，且严重不良事件风险显著升高。高血压防治领域对不同人群SBP最佳靶目标的探寻从未停止。 SPRINT研究为强化降压再添砝码 由NHLBI主导、102个临床中心参与的SPRINT研究可谓是血压控制目标研究的“破冰之旅”，研究原计划随访5年，但因强化降压组显著获益而提前终止。该研究平均随访3.26年发现，与标准降压组（SBP＜140 mm Hg）相比，强化降压治疗组（SBP＜120 mm Hg）主要终点事件（心肌梗死、其他急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡的心血管复合终点）风险降低25％，全因死亡风险降低27％，预设的6个亚组分析均一致显示，强化降压组主要终点及全因死亡的临床获益更大。安全性评估显示，两组的总体严重不良事件率相似，但强化治疗组低血压、晕厥、急性肾损害、电解质紊乱等不良反应明显增多，值得关注。  SPRINT研究的临床启迪 张宇清教授指出，SPRINT研究作为高血压治疗史上的新里程碑，为高血压管理带来了重要的临床启迪：（1）突破多年来血压控制＜140/90 mm Hg的策略，显示以SBP＜120mm Hg为目标可更大程度地降低高血压患者的心血管风险和死亡。（2）改变了“越高危越要强化降压”的传统理念，提示不同高血压患者得到最大健康获益的降压目标有所不同。（3）基线SBP＜132 mm Hg、＞75岁、既往无CVD、不合并CKD、非难治性高血压以及整体CV风险处于中等水平的人群是强化降压的获益人群，也是最常见的患者群体。（4）老年高血压低一些，好一些。即使≥75岁的老年患者，达到更严格的降压目标也能与＜75岁的患者一样获得相似或更大临床益处。（5）尽早启动强化降压，获益更多。（6）强化降压，尽早联合。（7）强化降压同时切勿忽视安全监测。  早期优化联合，降压更强、获益更多 国内外多项指南均推荐，为使血压达标，多数高血压患者需要联合治疗。一项纳入17万加拿大高血压患者数据的真实世界回顾性分析显示，与非ARB治疗方案相比，以ARB为基础的联合治疗方案血压达标率更高（39％ vs. 31％， P＝0.004）。而ARB与CCB联合通过不同机制发挥作用，协同降压；且联合ARB还可减少CCB单用所致外周水肿等不良反应；同时ARB具有心力衰竭和肾保护的循证医学证据，而CCB具有减少心肌缺血的循证医学证据，二者联合是优化的联合治疗策略（图3）。 ARB与CCB联合的强效降压作用已经得到很多临床试验的证实。Volpe等开展的研究显示，氨氯地平单药治疗未达标者加用奥美沙坦可获得更大的降压幅度。COACH研究亦证实，奥美沙坦联合氨氯地平较二者单用显著降低SBP和DBP。SEVITENSION研究则进一步显示，奥美沙坦＋氨氯地平组对中心动脉收缩压的降低显著优于培哚普利＋氨氯地平组；24 h动态血压监测结果明确提示，奥美沙坦+氨氯地平联合在24 h动态血压监测各结果方面均更有优势（图4）。 张宇清教授最后总结：SPRINT研究证实强化降压至SBP＜120 mm Hg显著改善心血管预后，延长高血压患者寿命，为强化降压再添力证；SPRINT研究带给临床实践诸多启迪，提示应尽早强化、尽早联合并优选强化降压适宜人群；高血压权威指南推荐ARB＋CCB联合降压策略，奥美沙坦+氨氯地平机制互补，强化降压，临床获益更多。 |
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