当高血压遇上肾功能不全，强化降压真的有效吗？

老年高血压合并肾病患者的降压策略，往下看~

随着全球老龄化速度的日益加快，老年高血压患者合并慢性肾脏病（CKD）患病率逐渐增加，而血压控制率却逐渐下降。积极控制血压是有效减少老年高血压患者发生CKD事件和死亡的重要手段之一，而降压药物的选择一直是临床的重点和难点。

在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的程虹教授就老年高血压合并肾功能不全患者降压药的选择进行了精彩的汇报。

程虹教授

高血压是心血管疾病（CVD）的重要危险因素，高血压的筛查和治疗是预防CVD的基础，高血压更是慢性肾脏病（CKD）发生和发展的重要危险因素，也是CKD患者最常见的死亡原因。

高血压的患病率随年龄增长而增长，程虹教授介绍，在美国，高血压总体的发病率是25%，而≥60岁人群的发病率则升至65%，单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型；在50岁以上的成年人中，收缩压（SBP）比舒张压（DBP）更能预测CVD风险。

在老年人观察性研究中发现，血压的降低与心血管结局之间的关系参差不齐，存在正、负或无相关性多种结果，而一些老年人，尤其是老老年人（即＞80岁的老年人）常常被排除在很多研究之外，使得研究结果不适用于老年人。

在衰弱或多种合并症的老年人中，血压相对较低可能与较差的预后有关，抗高血压治疗造成的危害可能大于获益。程虹教授强调，老年高血压患者的最佳血压靶目标可能高于中年高血压患者。

通过这些问题不难看出，对于老年患者的高血压的筛查和治疗，还需要更多的研究来确定和指导，以确定最优靶目标。

1 SPRINT研究：深化血压控制可以带来获益

SPRINT研究锁定了对于高危的高血压患者降低目标值的探索。在该研究中，有2646名CKD患者，年龄≥75岁的患者2636例，但是排除标准包括eGFR＜20 ml/min·1.73m²、透析、蛋白尿＞1 g/d；平均SBP标准组为121.4 mmHg，强化组为134.6 mmHg。

SPRINT研究发现，与标准组干预比较，当SBP＜120 mmHg时，致命性和非致命性重大事件的综合结果显著降低25%，包括心肌梗死，其他急性冠状动脉综合征（ACS），卒中，慢性心力衰竭（HF）或CVD死亡，总死亡率减少27%。相关人员预测，在美国普通人群中实施SPRINT靶目标每年可防止约107500人死亡。

SPRINT研究是涵盖了中老年社区高血压患者（平均年龄68岁，其中2636例基线年龄≥75岁）SBP靶目标＜120 mmHg的第一项大型研究，其中1/3为老年衰弱伴有轻度认知障碍的人群。

对于老年人群亚组的研究结果显示，严重衰弱的患者相比轻度衰弱患者具有较高的不良事件发生率，但仍然受益于强化血压治疗。程虹教授认为，这些发现为相对健康、自由生活的高血压老年人的强化治疗方案提供了有力的证据。

但他们可能不适用于被排除在试验之外的重要亚组的老年人，包括营养不良、极度衰弱或痴呆的个体，以及那些有糖尿病、卒中、HF或体位性低血压患者。

那么强化降压，是否真的能为老年人带来获益呢？

程虹教授认为，SPRINT研究老年人亚组研究的临床意义等同整个试验的临床意义，“老年高血压患者应积极治疗，仅按实际年龄不应限定靶目标”。同时程虹教授表示，对于老年患者，临床医生应考虑在深化血压控制的同时，还应关注其他因素，例如合并症、预期寿命、药物不良事件及药物治疗负担等。

2017年美国医师协会（ACP）及美国家庭医生学会（AAFP）临床实践指南对老年人降压治疗推荐如下：

• 对于≥60岁的成年人，SBP持续≥150 mmHg就应该开始接受降压治疗，以达到SBP＜150 mmHg的目标，从而降低死亡率、卒中和心脏事件的风险。（级别：强烈推荐，高质量证据）

  
  

• 对于≥60岁有卒中或短暂性脑缺血发作史的成年人，其目标SBP＜140 mmHg，以降低复发卒中的风险。（等级：推荐性若，证据质量中等）

  
  

• 对于≥60岁的心血管高危成年人，在个体化评估的基础上，应加强药物治疗，达到SBP＜140 mmHg的目标，以降低卒中或CVD事件的发生。（等级：推荐性差，证据质量差）

2 强化降压，CKD或非CKD人群肾脏是否获益？

对SPRINT研究中的CKD人群进行亚组分析，发现强化降压组可预防心血管事件和降低全因死亡风险，与非CKD患者中的结果一致。标准降压组与强化降压组之间的复合肾脏终点事件（eGFR下降≥50%、长期透析和肾移植）的降低没有差别。

在基线非CKD的患者中，CKD的发生率在强化治疗组中增加了三倍以上。在整个研究群体中，强化治疗组，急性肾损伤/肾功能衰竭也更为常见，长期随访可知强化降压对于肾脏的永久性损伤。程虹教授认为，肾功能急性下降的原因可能是血压剧烈降低对肾内血流动力学的可逆影响，以及利尿剂和RASI的影响。

同时，SPRINT研究结果还表明，强化降压对于预防心血管事件和全因死亡率的益处大于肾功能加速下降的风险。对于入组的非糖尿病CKD人群以及基线没有CKD但为CKD高风险的人群来说，SBP＜120 mmHg是安全的。

研究显示，尿白蛋白排泄量越高，患者的整体认知功能、执行功能、记忆力和注意力越差，磁共振的异常白质体积越大。eGFR越低，患者的整体功能和记忆力下降越差，但白质体积也越不正常。这些发现表明蛋白尿和肾小球滤过减少可能通过不同的途径影响认知功能。

3 老年CKD患者高血压的控制及用药

老年CKD患者多合并全身动脉粥样硬化，尤其是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，严重肾动脉狭窄会导致心肾损伤，并可能导致原发性高血压。

对于老年CKD高血压患者，长期高血压导致的肾损伤会导致肾脏储备功能下降，即使患者血肌酐在正常水平，遇到血容量降低时，尤其压发展成为恶性高血压，不仅血压难以控制，还会伴发急性肾损伤（AKI）及闪烁性肺水肿，临床要给与重视。

使用RASI时，容易导致肾脏血流量剧减，肾脏灌注下降，并迅速由肾前性氮质血症发展成为肾小管坏死。

药物治疗旨在通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病以及心血管死亡。选择的药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。

程虹教授强调，在老年CKD患者中使用降压药物时，药注意关注药物的副作用，降压药物相关的副作用如下：

• 噻嗪类利尿药：电解质紊乱，胃肠不适，皮疹和其他过敏反应，男性性功能障碍，光敏反应和直立性低血压；

• ACEI：咳嗽和高钾血症；

• ARB：头晕、咳嗽、高钾血症；

• CCB：头晕、头痛、水肿和便秘；

• β受体阻滞剂：疲劳与性功能障碍。

肾功能不全及肾衰竭时要及时调整用药，但须遵循个体化原则。

肾功能受损时用药：

• ACEI除福辛普利在GFR＜10 ml/min时才需要调节用量外，其他药物在GFR下降后均需要调节用量；ARB及CCB在肾衰竭时不需要调节剂量；β受体阻滞剂除美托洛尔外GFR下降时均需要调节用量

透析治疗时用药：

• ACEI中仅福辛普利及贝拉普利无需透析后追加给药；ARB及CCB皆无需透析后追加给药；β受体阻滞剂除美托洛尔外需要透析后追加给药。

本文首发：医学界心血管频道