学术荟萃丨孙英贤：高血压诊治进展2018年

　　高血压是全球及我国第一大慢性疾病，我国≥18岁成人高血压患病率为23.2％，患病人数达2.45亿，成人高血压知晓率46.9％、治疗率40.7％、控制率为15.3％。高血压并发症心脑血管疾病已成为我国居民首位死因，其中城市人口占42.61％，农村人口占45.01％ 。预防高血压及提高高血压控制率，减少心脑血管并发症的发生，已经成为我国慢病防治高血压的防治第一要务。

一、新指南对我国的影响

1.1 美国ACC/AHA高血压新指南及中国医师协会高血压专业委会应对美国指南的专家声明

  继去年年底美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）最新美国成人高血压指南发表后，在学术界及整个社会影响巨大。首先，与JNC－8 比较，此次指南更新最主要的是高血压诊断标准的改变，即成年人血压超过130/80 mmHg即为高血压。针对有心血管疾病或合并并发症，老年人，10年ASCVD>10％的高血压人群，启动降压阈值为130/80mm Hg，而没有合并心血管疾病且10年ASCVD风险<10％的高血压人群，启动降压阈值为140/90mmHg，新指南指出对于所有高血压人群血压目标值均应控制在130/80mmHg。

  总之，美国高血压新指南提出高血压诊断标准窗口前移的新观点，其目的是为了加强早期管理、进一步降低CVD发病风险，这是一项具有临床意义的重要举措。在启动药物治疗阈值方面，采用血压水平联合CVD绝对风险综合评估的策略，这较单独使用血压水平作为评估依据，在减少CVD风险方面更加有效，成本效益更优。美国高血压新指南的发布引起我国学术界和社会上诸多争议，但其很多方面不适合我国高血压防治的具体国情。

 

  针对该问题，中国医师协会和中国医师协会高血压专业委员会，联合中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会神经内科医师分会，以及多个学科专家提出了中国专家的观点，并发表了《中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明》，该声明在结合我国实际情况并充分分析国内外相关证据的基础上，鉴于我国高血压患病情况仍处于“三高一低”的态势，我们建议：我国高血压防治的首要问题是：为减少高血压患者心脑血管并发症的发生，需加快提高以<140/90mmHg为标准的高血压控制率。专家组提出我国高血压诊断标准仍采用收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的标准，降压目标值为收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg。在此基础上，应进一步关注血压值在130~139/80~89mmHg范围内人群的管理，尤其是其中的高危人群。专家组对这部分人按照风险给出如下建议：
 

  另外，专家组建议对于血压≥140/90mmHg的高血压患者仍采用分级管理，分级管理对于在高血压控制率低的国家及地区仍有意义。专家组建议在我国开展对高血压降压阈值和降压目标值的临床多中心研究及社区防控研究，进一步获得我国高血压管理的相关临床证据，为我国高血压防治指南制定提供依据。

1.2 欧洲ESC/ESH高血压新指南

  与我国专家共识类似，欧洲心脏病学会（ESC） 和欧洲高血压学会（ESH）于2018年6月9日联合发布2018年欧洲高血压管理指南，该指南继续沿用140/90 mmHg作为高血压的诊断界值，并仍将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和Ⅰ－Ⅲ级高血压。新的2018ESC/ESH高血压管理指南较2013年ESC/ESH指南提出了一些建议的改变。一、血压治疗阈值方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过 130/85 mmHg 时即考虑药物治疗，而上一版欧洲高血压指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗，对于 65－80 岁I级高血压患者的药物治疗则从 IIb 类推荐提升为 I 类推荐。二、降压目标值方面，（1）对于所有的高血压患者（包括高龄人群），降压目标值应低于140/90mmHg。如果治疗耐受性良好，大多数患者的血运目标值应为130/80mmHg或更低；（2）对于接受降压药物治疗并且年龄＜65岁的高血压患者，建议收缩压降压目标值为120－129mmHg；（3）对于年龄在65－80岁接受降压药物的老年患者，无论心血管风险高低，有无心血管疾病，建议收缩压降压目标值为130－139mmHg（密切监测不良反应）。三、高血压诊断方法方面，推荐多次测量诊室血压，如果条件允许，建议采用诊室外血压测量，如动态血压监测和/或家庭血压监测，其可用于高血压诊断，发现白大衣性高血压和隐匿性高血压以及检测血压控制情况。

  相比美国高血压新指南，欧洲高血压新指南较为折中，较上一版指南较以往有所改进，稳中求变，对高危和中青年高血压患者治疗更加积极。

二、2018年高血压诊治领域主要临床研究

2.1 高血压最新指南和降压目标值的应用研究

  2.1.1、青年人群的降压研究

  CARDIA研究（刊登在JAMA杂志上）6共纳入4851名年龄18－30岁的青年人（白种人和非裔美国人），平均随访时间35.7年，观察的临床终点为CVD事件：致命和非致死性冠心病（CHD），心力衰竭，中风，短暂性脑缺血发作或需要干预的外周动脉疾病（PAD）。该研究发现基于2017年美国ACC/AHA高血压指南，多因素调整后，血压升高（未经治疗的SBP 120－129 mm Hg，DBP <80 mm Hg），1期高血压（未经治疗的SBP 130－139 mm Hg，DBP 80－89 mm Hg）和2期高血压（SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，或服用降压药物）与正常血压相比，CVD事件风险比分别为1.67，1.75和3.49。表明2017 年新ACC/AHA血压分类标准可以帮助识别CVD事件风险较高的年轻人。此外，另一项针对韩国20－39岁青年人的研究同样证实了该结论，并发表在JAMA杂志上7。综上，这两项研究均证实根据2017年美国AHA/ACC高血压新指南所划分出的高血压人群相比非高血压人群，均会增加不良心血管事件风险。

  2.1.2、老年人群的降压研究

  SPRINT研究（刊登在Circulation杂志上）8共纳入9,361名老年高血压患者，随机分为强化降压组(SBP目标值< 120mm Hg)和标准降压组 (SBP目标值< 140mm Hg)。平均基线SBP和DBP分别为139.7±15.6, 78.1±11.9 mmHg。无论采用何种治疗方式，基线DBP与心血管疾病风险呈U型相关。在最低DBP五分位数（平均基线DBP，61±5 mmHg）中，强化降压组相比标准降压组降低心血管事件风险22％。在DBP五分位数的上4分位数组（平均基线DBP，82±9 mmHg），强化降压组相比标准降压组降低心血管事件风险24％。该研究结果表明，低基线DBP与心血管疾病事件风险增加有关，但强化降压带来的心血管风险获益不与基线DBP值有关。

  2.1.3、合并房颤患者的降压研究

  韩国的一项基于NHIS数据库的回顾性分析（刊登在JACC杂志），纳入了158145名患者，随访5.6±3.5年，目的观察基于2017年AHA/ACC新高血压指南和以往JNC7高血压指南评估高血压患者的发病率及心血管结局情况，并探究合并房颤的高血压患者的降压目标值，主要终点为主要不良心血管事件（MACE：心肌梗死，缺血性卒中，颅内出血，心衰）。调查发现，使用最新ACC/AHA高血压定义后，高血压患者从62.2％增加到了79.4％；对于2017AHA/ACC新高血压指南重新划分出的高血压患者（17.2％），相比非高血压患者(<130/80mmHg)，增加了MACE事件7％的风险 (HR: 1.07; 95％CI: 1.04－1.10; p<0.001)。对于合并房颤的高血压患者来说，血压≥130/ 80 mm Hg或<120/80 mm Hg的患者发生MACE事件风险显着高于血压为120－129/ <80 mm Hg的患者。根据2017年ACC/AHA高血压指南，重新划分为高血压的高血压合并房颤患者发生MACE事件风险较高，表明新的血压阈值有利于及时诊断和干预。对于接受高血压治疗的房颤患者，血压为120至129 / <80 mm Hg是最佳血压治疗目标。此外，刊登在JACC的ACCORD研究证实相比标准降压（SBP降压目标值<140mmHg），强化降压（SBP<120mmHg）可以降低糖尿病患者的不良心血管事件发生率。JACC杂志刊登了一些SPRINT研究结果，该研究发现，对于10年心血管事件风险≥18.2％的，SBP降至130mmHg以下会带来更多的心血管事件获益，而对于10年心血管病风险<18.2％的人群来说，SBP降至140mmHg则是更合适的目标。该研究表明不同于2017年美国AHA/ACC最新高血压指南建议的10年心血管病风险>10％的人群应该达到强化降压目标值（SBP<130mmHg），本研究结果表明SBP降至<130 mm Hg只适用于10年心血管病风险>18.2％的高血压患者, 可以帮助医生和患者做出更合理SBP控制目标的选择。

2.2 高血压人群防控的临床研究

  2.2.1、24h动态血压预测心血管事件显著优于门诊血压

  刊登在New England杂志上的一项注册，多中心，国际性研究，旨在分析在一个大型初级诊疗患者队列中门诊测量的血压和24h动态血压与全因死亡率及心血管死亡率之间的关联。本研究在2004－2014年共纳入63,910名成年人，平均随访时间为4.7年，研究结果显示24h动态收缩压每增加1个标准差，全因死亡风险增加58％，而门诊血压每增加1个标准差，全因死亡风险增加2％，表明24h收缩压与全因死亡率的相关性比门诊收缩压与全因死亡率的相关系更强。此外，夜间动态血压和日间动态血压每增加1个标准差，全因死亡率分别增加55％和54％。与持续性高血压（风险比：1.80）或白大衣高血压（风险比：1.79）相比，隐匿性高血压与全因死亡率的相关性更强（风险比：2.83）。心血管死亡率的结果与全因死亡率的结果相似。该研究结论指出与门诊血压相比，动态血压是全因死亡和心血管死亡更强的预测指标。白大衣高血压并非良性，隐匿性高血压比持续性高血压的死亡风险更高。

  2.2.2、自我监测的使用有助于更好的控制高血压

  刊登在Lancet杂志上的TASMINH4研究是一项在英国142个全科诊所中进行的平行、随机对照研究，纳入1182例年龄超过35岁、血压高于140/90mmHg且愿意自我监测血压的高血压患者。患者按照1：1：1随机分配至自我监测血压组（自我监测组）、自我监测血压 远程监护组（远程监护组）或常规治疗组（临床血压；常规治疗组）。研究结果显示，12个月后，与常规治疗组相比，两个干预组的收缩压都较低（自我监测组：137.0mmHg；远程监护组：136.0mmHg vs常规治疗组：140.4 mmHg）。未记录到自我监测组与远程监护组之间的差异（校正平均差异：－1.2mmHg）。该研究表明当全科医生使用自我监测（有或无远程监护）数据为血压控制较差的患者滴定降压药物时，血压降低显著多于临床读数指导的滴定。随着大多数全科医生和许多患者使用自我监测，这可能成为全科医疗中高血压管理的基础。

  2.2.3、低剂量三联降压药优于常规治疗

  刊登在JAMA上的另一项研究针对高血压患者（SBP>140mmHg或DBP>90mmHg），或SBP>130mmHg或DBP>80mmHg的糖尿病或慢性肾脏病的患者，开展一项对比低剂量三联血压治疗与常规治疗的随机，开放性试验。共纳入斯里兰卡11个城市医院诊所，干预组349人，为每日一次固定剂量三联药丸治疗（20mg替米沙坦，2.5mg氨氯地平和12.5mg氯噻酮），常规治疗组351人。主要临床终点是在6个月时达到收缩压/舒张压控制目标的比例。结果显示，常规治疗组，三联组合药丸降压组在6个月时增加达到血压控制的比例分别为70％和55％; 风险差异为12.7％ 。三联组合药丸组相比常规治疗组收缩压下降9.8mmHg和舒张压5.0mmHg。该研究证实，在患有轻中度高血压的患者中，与常规治疗组相比，使用含有低剂量联降压药物的药丸治疗可以增加高血压患者达到降压目标值的比例。利用这种3联低剂量降压药物组合可以替代但药物降压治疗以实现血压控制。

三、高血压领域其他热点研究

3.1 肾交感神经消融再添新证据

  在今年的Euro PCR大会报告的SPYRAL HTN－ON MED试验也同步刊登在Lancet杂志上，该研究为国际多中心、随机、单盲、概念验证试验，所有受试者在筛查前均服用1~3种抗高血压药物，共纳入80例中度、难以控制的高血压患者，其中38例接受经导管去肾交感神经术（RDN）治疗（使用射频消融技术），42例接受假手术治疗。6个月随访结果显示，RDN组24小时平均收缩压下降了9 mm Hg，平均舒张压下降6 mm Hg，诊室收缩压下降了9.4 mm Hg，诊室舒张压降低了5.2 mm Hg；而假手术组24小时平均收缩压下降了1.6 mm Hg，平均舒张压下降了1.9 mm Hg，诊室收缩压下降了2.6 mm Hg，诊室舒张压降低了1.7 mm Hg。此外，随着时间推移，RDN组术后患者血压逐渐下降，昼夜血压均同时有明显下降。该研究表明，接受RDN治疗的轻中度高血压患者，与假手术组相比，可以显著降低血压，并且两组患者均未发生主要不良事件。

  此外，另一项肾交感神经消融术的研究：RADIANCE－HTN SOLO研究14也在Euro PCR公布，并刊登在Lancet杂志。该研究同样为国际多中心、单盲、随机、假手术对照试验。共纳入来自美国和欧洲共39个中心的146名轻中度高血压患者，随机分为RDN组（n=74）和假手术对照组（n=72）。与SPYRAL HTN－ON MED研究不同的是，本试验基于血管内超声能源的肾交感神经去神经化治疗。2个月时随访发现，RDN组患者的日间动态收缩压较假手术组大幅降低，经过基线校正后收缩压的降幅，在有意向接受治疗（Intention－to－Treat）和符合方案（Per－Protocol）的入选人群中分别为－6.3 mmHg和－8.2 mmHg（均P <0.001）。此外，RDN组患者与假手术组相比，24小时动态血压、诊室血压、和家庭血压均显著降低。该研究表明在未服用抗高血压药物的情况下，血管内超声的RDN技术可显著降低轻中度高血压患者的血压，且未观察到主要不良事件，达到安全性和有效性终点，其长期安全性和有效性还有待继续观察。

3.2 降压联合降脂治疗

  在今年的ESC大会上，也公布了最新高血压领域相关临床试验。刊登在Lancet的ASCOT Legacy研究是一项针对英国8580名患者的多中心随机对照试验，该试验在1998年至2000年期间招募了患有高血压和三种或更多其他心血管疾病危险因素的患者，将高血压患者随机分配到阿替洛尔组（N=4275）和氨氯地平（N=4305）治疗组，降压治疗5.5年后，胆固醇水平低于6.5mmol/L的患者（N=4605）随机分为降脂治疗组（药物：阿托伐他汀, N=2288）和非降脂治疗组（N=2317），降脂治疗3.3年终止。随后，ASCOT研究对高血压患者进行15.7年的随访，观察其全因死亡，心血管死亡，冠心病死亡，卒中死亡的风险。结果显示：（1）服用阿替洛尔、氨氯地平治疗的两组间，全因死亡率（HR: 0.97，95％CI: 0.90－1.04，P=0.34），心血管死亡率（HR: 0.90，95％CI: 0.81－1.01，P= 0.08），冠心病死亡率（HR: 0.88，95％CI: 0.73－1.07，P=0.22）无显著统计学额差异。与服用阿替洛尔治疗的患者相比，服用氨氯地平治疗的高血压患者脑卒中死亡风险显著降低29％（HR: 0.71, 95％CI: 0.53－0.97，P= 0.0305）；（2）参与胆固醇干预的中群，1768人死亡，其中安慰剂组903人（39.5％），阿托伐他汀组865人（37.3％）。全部死亡人群中，1210人（36.9％）死于心血管因素。与服用安慰剂治疗的患者相比，服用阿托伐他汀治疗的患者，其心血管死亡率降低15％（HR: 0.85, 95％CI : 0.72－0.99，P=0.0395），全因死亡率、冠心病死亡率，卒中死亡率之间无显著统计学差异；（3）在不接受降脂治疗但胆固醇水平高于6.5mmol/L的人群中，与阿替洛尔组相比，接受氨氯地平治疗组心血管死亡人数减少21％，而全因和中风死亡率下降的趋势并不明显。该研究证实，对于既往无冠状动脉事件的高血压患者，服用氨氯地平降压治疗可显著降低患者卒中风险，而他汀治疗可显著降低患者长期心血管死亡风险，针对不接受他汀治疗的高危风险的亚组人群，长期降压治疗仍可以在这人群中获益。因此，ASCOT Legacy研究证实，存在多种心血管危险因素的高血压患者，降压联合降脂治疗可能为患者带来更多的心血管长期获益，并且尽早接受联合用药处方的患者长期预后更好。

 

3.3 舒张压控制目标

  刊登在European Heart杂志的ONTARGET和TRANSCEND研究共纳入16099例55岁以上有心血管疾病的高危患者，将这些高风险患者随机分为雷米普利用药组，替米沙坦用药组和联合用药组。在SBP控制在120－140mmHg的患者中，DBP控制在70至<80 mmHg的人群发生的事件最少。较高的DBP与卒中和心力衰竭（≥80mmHg）和心肌梗死（≥90mmHg）住院治疗的风险较高有关。与DBP控制在70至<80mmHg的人群相比，较低的DBP（<70 mmHg）与较高的不良事件相关[风险比HR: 1.29, 95％ CI：1.15－1.45; P <0.0001]，心肌梗死HR: 1.54，95％CI :1.26－1.88，P <0.0001）和心力衰竭住院治疗HR: 1.81, 95％CI: 1.47－2.24，P <0.0001）和全因死亡（HR: 1.19, 95％CI: 1.04－1.35; P <0.0001）而在中风和心血管死亡的方面没有差异。该研究表明在SBP控制在120至<140mmHg的人群中，与DBP精致在70至<80mmHg的人群相比，较低和较高的DBP水平均与较高的心血管病风险相关。这些数据表明，在实现SBP控制到最佳范围时，较低或较高DBP的水平仍然是心血管病风险的危险因素。

 

  综上，2018年高血压领域热点一是美国和欧洲新指南发布的讨论，争议及评价，以及在临床实践的应用和对我国高血压治疗的影响。二是临床研究方面，以往的高血压研究领域主要是针对新药物，新方法，新器械的临床研究，而近些年研究有所转变，尤其是2018年的研究则以针对高血压最新指南在高血压人群的应用研究和高血压人群防控的应用研究，围绕指南变化和和社区人群管理的临床研究仍是今后研究的热点。目前，我国高血压控制率仍处极低水平，提高我国高血压控制率仍是我国高血压领域的首要任务。相信今后随着我国在高血压防控体制和社保体制的进一步改革，在政府及广大医务人员等的共同努力下，我国高血压控制率将会大幅提高和改善。明年新的中国高血压防治指南的出台，也将对我国高血压防控事业有一定促进作用。

作者：王浩宇　孙英贤