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作者：Domenico Greco 外周性或全身性水肿，是无心脏、肝脏或肾脏受累情况下胰岛素治疗的罕见并发症。曾报道于新确诊的1型糖尿病及刚开始行胰岛素治疗、或胰岛素强化治疗时的糖尿病控制不良患者。 本文报道一例39岁女性病例，1型糖尿病控制不良，开始应用胰岛素泵后数天内发生全身水肿、体重严重增加。 病例报道 39岁女性，因1型糖尿病寻求综合治疗而于2013年12月就诊于我院。患者30岁时被诊断为糖尿病。除糖尿病外，其他病史无显著特殊。从一开始，患者的血糖就控制欠佳，但最近六个月内其代谢控制进一步恶化。首诊时，其糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，A1C）水平为13%（119mmol/mol）。其他实验室数据均在可接受范围内。患者显著超重（85Kg，体重指数33.5kg/m2），但一般检查无其他显著异常，无心、肝、肾功能异常的临床证据。 入我院后，首先结合患者此前的基础口服方案为其制定治疗措施，包括每日一次甘精胰岛素、三次餐前门冬胰岛素（100U/d）。一月后，虽经饮食、运动调整，其所需剂量仍逐渐增加至126U/d，且近期血糖控制尤其不好，在家自测血糖为16-30mmol/L。 结合患者的血糖水平、长期代谢衰竭、自我学习能力、且期望更好的控制血糖，我们考虑使用胰岛素泵治疗。经患者同意并对其进行针对性教育后，通过胰岛素泵（VEO 754；宾夕法尼亚州Langhorne，美敦力公司产品）进行胰岛素皮下连续注射治疗。初始的基础输液速度为1.8U/h的门冬胰岛素；用餐时的胰岛素数量固定：早餐8U、午餐及晚餐20U。目标血糖值最初设定为餐前7-9mmol/L、餐后9-11mmol/L。胰岛素总剂量为91U/d（1.05U/kg/d）。嘱患者每周门诊随访、日常电话随访。 胰岛素皮下连续注射治疗的第一周内，其血糖显著降低，血糖数值多次低于目标数值（表1）。从治疗的第三天起，患者体重增加至88kg并持续增加，虽然逐渐降低了胰岛素剂量，但第八天时体重仍达94kg。虽然如此，患者自我感觉良好、无呼吸困难。血压及重要生命体征正常。体检见眶周及颜面部水肿、双腿水肿直至膝部。肝脏肿大、腹部膨隆。实验室检查结果（尤其是白蛋白浓度、肾功能及肝功能检查）正常。超声未见腹水或胸腔积液、心包积液。 患者被诊断为胰岛素性水肿综合症。开始保守治疗并限盐、限水。六天后，水肿无减轻，因此开始加用呋塞米50mg/d，并进一步降低胰岛素泵的基础速率、将目标血糖值调高。七天内，水肿开始减轻，体重开始降低。接下来的三至四周内，水肿逐渐缓解，停用呋塞米。不过，体重仍比开始应用胰岛素泵之前要显著增加（表1）。 表1.胰岛素泵治疗前后的血糖水平及体重数值
讨论
胰岛素性水肿指1型或2型糖尿病患者开始使用胰岛素、或胰岛素强化治疗后发生的水肿综合征。其自然病程一般为一过性、良性，多为无需任何治疗或利尿治疗即可自发缓解的自限性情况；不过也可有多种表现方式，自轻度外周型水肿、到心衰及大量浆膜腔积液均可。 胰岛素性水肿是排除水肿的其他所有已知原因后才可诊断的。胰岛素性水肿的病理机制方面，主要认为是胰岛素治疗的两种作用所致：抑制尿钠排出及增加毛细血管通透性。胰岛素通过增强肾小管对钠的重吸收从而产生直接的抑制尿钠排出作用；可导致血管舒张并增加血管通透性。如本例这样的长期高血糖，也伴有毛细血管通透性的增加，这就可以解释血糖控制欠佳的患者胰岛素性水肿发生率高。提出的另一种机制是低血糖刺激了反向调节激素（皮质醇、肾上腺素、醛固酮、肾素及抗利尿激素）的释放，从而钠水潴留。 本例患者并非首次使用胰岛素，在开始使用胰岛素泵治疗数天后发生了胰岛素性水肿，但血糖控制出现了显著、且急剧化的改善。 胰岛素性水肿的治疗方案不一。即使重度水肿，也可采取保守方案而缓解，如弹力袜、限盐限水、降低胰岛素剂量。袢利尿剂、螺内酯及麻黄素也曾用过；麻黄素用于难以利尿者。本例最终限盐限水治疗。一周后水肿无改善，因此调高了血糖目标值（以进一步减少胰岛素剂量）并开始利尿治疗。 如大部分病例一样，本例的水肿也在几周内缓解。难以弄清的是，加用利尿治疗是否影响了患者的病程。不过，尽管本例患者的外周水肿完全缓解，但其体重仍比开始胰岛素泵治疗前要显著增加。有趣的是，很多胰岛素导致水肿的糖尿病患者据说实际为营养不良或低体重者；与此相反，本例患者在开始使用胰岛素泵前体重即明显超重。当然，其体重的快速增加最初是由于液体潴留，但水肿缓解后仍如此，应归因于胰岛素的合成作用、以及糖尿病缓解后分解状态的逆转，使得脂肪组织蓄积所致。因此，初次使用胰岛素治疗、或胰岛素强化治疗后体重增加显著的超重患者，应要求其改变饮食习惯或生活习惯，以帮助鉴别真性肥胖及液体潴留。 总之，糖尿病患者如果血糖控制迅速改善，则有发生水肿的风险。胰岛素治疗及血糖控制突然开始强化，如开始应用胰岛素泵治疗，则可能导致全身性水肿。这类患者中，必须考虑用更加缓慢的方式降低血糖。随着无法控制的糖尿病患者中胰岛素泵治疗逐渐增多，胰岛素性水肿可能成为主要问题，因此更有必要让医疗行业人士意识到这一问题。 |
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