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中医的生命力在临床疗效，怎样才能提高临床疗效？ 中医绝不像有些人认为的是经验学科，而是理论严谨完备、系统性很强的一门学问，提高临床疗效有“捷径”，这就是学好伤寒，用好经方！ 今天深圳名中医曹田梅老师通过漏汗（汗出不止）、尿闭（小便不通）两个医案，运用《伤寒论》中的方法，进行辨证思维，打开中医临床思路之门。 主讲人：曹田梅 正安文化《中医临床跟诊》课程主讲老师 有不少年轻的医生问我： 经方我也用过，为什么疗效并不满意？ 没有体会过何为效如桴鼓？ 伤寒论是治疗外感病的专著，能治疗杂病吗？ 特别是当今人们生活方式发生了巨大变化，古方还能治疗今时之病吗？ 学习《伤寒论》，一是要原汁原味学习；二是要结合临床学习，领悟细节。 伤寒是要反复吟诵学习的，特别要注意细节的学习，如煎法，服法，将息法等等，只有结合临床，在实践中验证、体味、理解，才会提高临床疗效。 下面，我从几个病案中和大家谈谈应用经方的体会。
处方：桂枝10g，白芍15g，附子10g(制附片，先煎半小时)，生姜5片，大枣3枚，甘草10g。 购药1剂，服后2小时汗止，第二天正常出门诊1天，疾若脱去，无任何不适。 经方大家胡希恕倡导方证对应，认为辨方证是中医辨证的尖端。做为一个临床医生，深受其益。 试想如按常规理法方药的辨证方药，会辨为外感风寒，治疗风寒表证的方很多：九味羌活汤？香苏饮？葱豉汤？但自汗不断的问题怎么解决。再辨表虚自汗，又会想到什么方呢，玉屏风散？牡蛎散？ 如果熟悉伤寒条文，掌握了辨方证要领，就会想到伤寒第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”方证对应，故毫无迟疑。 方证辨证并非简单的对号入座，如桂枝附子汤证，需明白这一方证所包含的许多内涵。先有风寒外袭，素体不足之太阳中风，继之发汗过多，阳虚失液，其病因病机及其产生的原因清楚明了，方证相符，疗效可期。
此病案中医如何辨证？如何处方？患者曾服过中药，检视之为苓桂术甘汤加附子、红参，但无明显疗效。患者述有腹泻，似有中虚之象，审其脉弦大，苔黄厚腻，对答声音洪亮。人实，脉实，证实，应攻邪为主。予泻心汤加减，考虑到患者腹泻，去大黄加黄柏，患者年事已高，须时时顾护脾胃，加护胃苍术1味，方用：黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，苦参10g，苍术15g，2剂，水煎服。另用白茅根500克泡水当茶饮以利水。 翌日（2010年11月5日）述，于昨夜12点服药1次，今日凌晨4点排尿，尿湿一条睡裤，继之晨起又排出200ML.并排出约7mm长白色栓样物。观其舌面黄苔退去，脉仍弦大有力，尺脉亦有力。白茅根水因恶心未服。嘱其停服促红素，吗丁啉等药，仅服2种降压药。当晚9点半来电话述，食纳差，晚上又有一次小便，约50ML。查尿常规示：蛋白（+++），潜血（++），白细胞265/UL（此前因无尿未查尿常规）。予二陈汤加味和胃健脾方与前处攻下方各1剂。返回深圳，嘱其上两方效替服用2天。 以后发邮件每日指导治疗，后又去合肥会诊2次调整治疗方案。 从2010年11月12日（治疗1周后）起尿量正常，每日1600-1900ML，已一周未透析，查血肌酐在280-332μmol/l，尿蛋白（++～+++），潜血（+），于11月15日出现肺部感染，高热，咯吐黄脓痰，患者拒绝抗菌素治疗。亦用中药治疗10天后肺部感染控制。11月17日尿常规示：蛋白（++），潜血（+）。血尿素氮12.8mmol/l，血肌酐332μmol/l，尿酸正常。于11月17日上午10时拔除透析管。后患者来深圳要求继续治疗，经治疗2月余，血肌酐降至160-200μmol/l，尿蛋白（+），潜血消失，基本恢复健康。 要用好经方，首先要有中医精准辨证的能力，这一点正是伤寒论教给我们的临床技能。 本病西医反复会诊不能明确诊断。在这种情况下中医优势尽显。我治疗过很多无名发热，西医治疗往往无处下手。而据四诊辨证治疗效果很好。至于病原菌是什么并不重要。 中医是治“人”的，中医要探明的是机体在各种致病因素作用下呈现的异常状态。并按中医的理、法、方、药进行治疗。我常听到西医同行对我说，你们中医治病是有效，但说不出道理，常常是糊里糊涂的就治好了病。这实在是对中医完全不了解。 听到这样的话我常说，说糊涂是你糊涂，我可不糊涂，你糊涂是因为你不懂中医，我讲的道理你无法明白。比如本病例，西医诊断不明，而中医却非常清楚：病名为癃闭(尿闭) ，病机是邪热内结，治疗泄浊清热。 经方的学习没有止境，需要不断钻研，反复实践。只要肯用心，大家一定能尝到用经方的甜头，能感受到经方疗效的魅力。让我们学好《伤寒论》，用好经方，做个真中医，造福一方。 备注：有漏汗、尿闭情况的朋友切不可盲目按此方自行开药，中医讲究因人而异，一定要找到中医四诊合参后，方可用药。 |
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