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神经重症患者多模态监测共识2014 周建新，摘自《重症医学2015》 神经重症患者多有效救治依赖于可靠的全身监测和神经功能监测。然而，到目前位置，对于监测的实施、费用?效益关系以及对临床转归对影响等，尚缺乏明确统一等标准，2014年，由欧洲重症医学会、美国神经重症学会、美国重症医学会和拉丁美洲脑损伤联合会召开会议，专门针对神经重症监测进行了讨论，制定并发布了《神经重症多么台监测共识》。本文将对该共识等推荐意见做一概述。 一、几点基本说明 1. 与综合icu患者相同，诸如心电图、脉搏氧饱和度和血压也是神经重症患者的基本监测项目。虽然缺乏Ⅰ类证据支持，这些监测项目已经成为临床常规。本共识的目的不是讨论这些监测在神经重症患者中的应用。 2. 虽然影像学检查是神重症患者诊断和治疗的必备监测手段，意义可能较其他类型重症患者更为重要。但是，除非必要，影像学检查也不在本共识的重点讨论范围。本共识将集中讨论icu床旁监测手段。 3. 本共识将重点讨论监测，而非治疗。当然，没有任何一种监测手段可直接概述患者转归。只有将监测手段整合到治疗处理过程重，监测改变处理流程，才可能发挥改善转归到作用。 4. 本共识到推荐意见是基于循证医学证据的。但是，不可否认，许多情况下现有证据存在局限性。 5. 将按照一定的分类讨论监测手段。比如，对于颅内压监测，属于床旁持续监测项目，将从准确性、安全性、指征、预后和转归等方面讨论。而对于生物标志物，则属于间断监测项目，将从另外的方式讨论。 6. 除讨论每种监测手段外，我们还将分享其卫生经济学特征，以便制定在缺乏某种某种监测手段时如何实施临床救治。 7. 本共识还将包括2个相关专题，一是处理流程和质量改进，二是多模式监测（multimodality monitoring,MMM）的整合。 8. 本共识的目的在于帮助临床仪式的临床决策。当然，临床决策同时应依照临床情况和患者的个体差异。因此，本共识提出推荐意见，而非强制性意见。 二、证据级别和推荐强度分级标准 采用GRADE系统对证据进行分级，标准为： 高：进一步研究结果改变现有结论的可能性很低 中：进一步研究结果有可能改变现有结论 低：进一步研究结果改变现有结论低可能性很大
推荐级别分为强和弱，标准为： 三、推荐意见 （一）临床评估 对于昏迷的成年急性脑损伤（acute brain injury, ABI）患者，推荐常规进行格拉斯哥昏迷量表（GlasowComa Scale,GCS）和全面无反应评分（ full outline of Unresponsiveness,FOUR）。（推荐强度：强；证据级别：低）
对于能够表达的神经重症患者，推荐应用数字化疼痛量表（Numeric rating scale,NRS）排除疼痛情况。（推荐强度：强；证据级别：低）
对于无法表达的患者，推荐应用疼痛行为学量表，如行为疼痛量表（behaveioral pain scale,BPS）或重症患者疼痛观察工具（criticalpain observation tool,CPOT）。（推荐强度：强；证据级别：低）
对于重度意识障碍患者，如植物状态或最小意识状态，推荐应用改良的伤害性昏迷量表（nociception coma scale-revised,NCS-R）对患者进行疼痛评估。（推荐强度：强；证据级别：低）
推荐应用镇静躁动量表（sedation agitation scale,SAS） 或里士满躁动镇静量表（Richmondagitation sedation scale,RASS）进行镇静评估，这些量表的信度和效度较好。（推荐强度：强；证据级别：低）
对于存在颅高压度患者，不推荐实施镇静中断或唤醒苏醒试验，除非获益超过风险。（推荐强度：强；证据级别：低）
推荐采用标准评价工具对神经重症患者进行谵妄评估，以排除新发生的神经功能损伤。（推荐强度：弱；证据级别：低）
8． 谵妄评估应注意患者的虚弱程度，以排除镇静药物的残余作用。（推荐强度：强；证据级别：低） （二）系统血流动力学监测 对于血流动力学不稳定或高危患者，推荐应用心电监测和有创动脉压监测。（推荐强度：强；证据级别：中）
血流动力学监测应整合脑血流量（cerebral blood flow,CBF）和氧合目标。这些目标应根据不同疾病诊断和阶段分别制定。（推荐强度：强；证据级别：中）
对于血流动力学不稳定患者，推荐选择性应用额外的血流动力学监测数段，如血管内容量监测、超声心动图监测、心输出量监测等。（推荐强度：强；证据级别：中）
对于前负荷、后负荷、心输出量和全身组织灌注等监测手段，推荐根据特殊证据和实际临床条件选择。（推荐强度：弱；证据级别：中）
（三）ICP和脑灌注压（cerebral perfusion pressure, CPP） 对于临床表现和影像学检查提示颅高压的患者，推荐将ICP和CPP监测作为程序化诊治流程的一部分。（推荐强度：强；证据级别：中）
推荐将ICP和CPP监测作为制定内科和外科处理，以及防止脑疝的依据。但是ICP的具体界值仍无法确定。（推荐强度：强；证据级别：高）
推荐根据不同疾病诊断确定ICP监测指征和选择监测方法。（推荐强度：强；证据级别：低）
虽然其他颅内监测手段也能提供相关信息，仍然推荐ICP作为解读这些参数的首选先决监测手段。（推荐强度：强；证据级别：中）
ICP监测应严格按照标准操作流程实施。（推荐强度：强；证据级别：高）
脑实质和脑室外引流监测导管均能提供准确可靠的ICP监测结果。当患者存在脑积水士，脑室外引流管的安全性和可操作性更好。（推荐强度：强；证据级别：高）
推荐持续监测ICP波形，以保障准确性和可靠性。间断ICP 数值的解读，应充分结合趋势、CPP和临床评估。（推荐强度：强；证据级别：高）
虽然难治性颅高压强烈提示预后不良转归，但是ICP监测本身并不能预测远期神经系统功能。因此，不推荐单独依据ICP监测患者远期预后转归。（推荐强度：强；证据级别：高）
（四）脑血管自身调节 对于ABI患者，建议对脑血管自身调节功能进行监测和评估，以利于制定整体治疗目标和预后评价。（推荐强度：弱；证据级别：中）
目前已经具备床旁持续监测脑血管自身调节对监测手段。建议应用压力反应作为主要评估手段。其他方法也具有良好的效度。（推荐强度：弱；证据级别：中）
（五）全身和脑氧合 推荐对所有机械通气患者均实施脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度监测，同时进行血气分析。（推荐强度：强；证据级别：高）
对于脑缺血缺氧，或者高危患者，推荐进行脑氧监测，包括脑组织氧分压和（或）颈静脉球部饱和度监测，具体选择依照患者对病理性变化。（推荐强度：强；证据级别：低）
脑组织氧分压探头和静脉导管的位置取决于疾病诊断、脑损伤类型和部位以及临床可行性。（推荐强度：强；证据级别：低）
持续脑组织氧分压降低和（或）颈静脉氧饱和度降低去饱和强烈提示死亡和不良转归。推荐采用这些监测手段预测患者预后转归。（推荐强度：强；证据级别：低）
推荐应用脑氧监测辅助ICP/CPP,以制定内科和外科处理，确定和治疗难治性颅高压、迟发性脑缺氧血和其他二线治疗。（推荐强度：弱；证据级别：低）
（六）CBF 对于动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）患者，推荐应用经颅多普勒（transcranialDoppler ultrasoundgraphy,TCD）或经颅彩色双向扫描（transcranial color duplex sonography,TCCS）预测脑血管痉挛。（推荐强度：强；证据级别：高）
对于动脉瘤导致的SAH患者，TCD和TCCS的变化趋势能够帮助预测脑血管痉挛造成的迟发性缺血损害。（推荐强度：弱；证据级别：中）
对于脑血管造影证实的血管痉挛，TCCS的确诊能力强于TCD。（推荐强度：弱；证据级别：极低）
TCD和TCCS能够帮助预测创伤后SAH后的血管痉挛。（推荐强度：弱；证据级别：极低）
热弥散血流监测（thermal diffusion flowmetry,TDF）可帮助确定探头周围局部脑组织缺血。（推荐强度：弱；证据级别：极低）
建议应用TCD监测筛查Lindegaard比值，或双侧大脑中动脉平均血流速度，以提高诊断血管痉挛相关缺血损害的敏感度。（推荐强度：弱；证据级别：低）
当应用TCD评估缺血风险时，建议将探头放置与破裂动脉瘤周围区域。（推荐强度：弱；证据级别：极低）
（七）电生理 推荐所有存在难以解释和持续意识障碍的ABI 患者均实施脑电图（electroencephalogram,EEG）监测。（推荐强度：强；证据级别：低）
对于痉挛性癫痫状态（convulsive status epilepticus,cSE）患者，应用解痉药物治疗后60分钟仍未缓解时，推荐行紧急EEG检查。难治性 SE患者应在60分钟内行紧急EEG检查。（推荐强度：强；证据级别：低）
对于心脏骤停后昏迷患者，推荐在治疗性低温过程中，以及复温24小时内进行EEG检查，以排除非痉挛性癫痫（nonconvulsive seizures ,NCSz）。（推荐强度：强；证据级别：低）
对于ICU中非急性原发性脑损伤患者，以及无法解释的意识障碍或神经功能损害患者，建议行EEG检查。尤其对于那些存在严重感染或肝肾衰竭的患者。（推荐强度：弱；证据级别：低）
对于昏迷的SAH患者，当神经系统体检不可靠时，建议行EEG检查，以确定迟发性脑缺血损害。（推荐强度：弱；证据级别：低）
对于ICU中非急性原发性脑损伤患者，以及无法解释当意识障碍或神经功能损害患者，只要临床调节允许，建议选择持续EEG监测。（推荐强度：弱；证据级别：低）
（八）脑代谢 对于确诊或存在风险的脑缺血缺氧、能量衰竭和低血糖糖匮乏患者，推荐进行脑微透析监测。（推荐强度：强；证据级别：低）
应根据诊断、脑损伤类型和部位以及技术可及性确定脑微透析的监测部位。（推荐强度：强；证据级别：低）
持续脑血糖降低和（或）乳酸－丙酮酸比值升高是死亡和不良转归的重要预测指标因素。进行预后评估时，推荐综合脑微透析、临床表现和其他监测指标。（推荐强度：强；证据级别：低）
建议应用脑微透析监测辅助调整内科治疗，如血糖控制和对迟发性脑缺血对治疗。（推荐强度：弱；证据级别：中）
建议应用脑微透析监测辅助调整内科治疗，如输血、治疗性低温、过度通气和提高吸入氧浓度应用高氧。（推荐强度：弱；证据级别：中）
（九）多模式监测：信息、数据整合、显示及分析 推荐采用人体工程学显示方式，以减少临床医师的认知负荷，并改进判断水平。（推荐强度：强；证据级别：中）
建议采用临床决策工具，如流程图的方式，处理多元数据，并以简洁明了的方式显示。（推荐强度：弱；证据级别：中）
推荐建立数据库以整合高分辨率资料（包括EEG记录）和低分辨率资料（如实验室数据和临床记录资料）。（推荐强度：强；证据级别：低）
推荐采用以患者为中心的、分层低可视化方法进行资料表达，以避免影响临床决策。（推荐强度：强；证据级别：中）
推荐设备生产尚采用数据交互方法使各种设备能够互联啊，包括时间一致性。（推荐强度：强；证据级别：低）
推荐采用“智能化”报警系统，以避免报警疲劳。（推荐强度：强；证据级别：低）
（十）展望 总之，整合临床和实验室评估、影像学和持续生理学监测的神经重症多模式监测具有重要临床意义。虽然目前尚未证实任何一种或几种监测手段能够改善转归。但是监测结果的整合和综合判断，以及开发更新的监测手段，仍然十今后发展的方向。尤其十依据监测结果制定或修正临床诊断策略，不仅是今后的挑战，也是发展目标。
原文：Neurocrit Care. 2014 Dec;21 Suppl 2:S1-26. doi: 10.1007/s12028-014-0041-5.
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