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?? 观察和分析胸部X线平片，首先要判断是正常还是异常胸片，因此要了解胸部X线平片的正常表现。 一张正常的胸片应该具有如下描述的情形：“胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常；两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润；两侧肺门纵膈未见明显异常；心脏大小形态在正常范围；膈肌平滑，双侧肋膈角锐利。” 胸廓常见标志性器官的X线识别 胸廓由骨骼和软组织组成，骨骼则主要是胸椎、两侧肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨等；软组织主要是乳腺、乳头、胸大肌等。对于这些基本结构的形态观察，是正确阅读X线片的基础。 胸 椎 正位胸片上，胸椎和纵膈重叠。投照条件比较合适时，第1～4胸椎能够清晰识别，其余胸椎仅隐约可见。 锁 骨 两侧胸锁关节与胸部正中线等距，故可作为正位胸片投照位置是否端正的标准。 图中1～4分别标示第一到第四胸椎。其余胸椎隐约可见。白色星号标示右侧锁骨。 肋 骨 一根肋骨在正位胸片上投影的前后端并不在同一水平，为了便于描述，肋骨被人为的分为后段（后肋）和前段（前肋）两个部分。后段通常是肋骨从胸椎到肺野外缘的投影，走行大致水平或略向外下倾斜。前段从肺野边缘起向内下呈比较大角度的斜向走行，越是接近第11、12肋的肋骨，其前段向下倾斜的角度越大。 图中1～11分别标示第一到第十一后肋。 图中1～10分别标示第一到第十前肋。 肩胛骨 如果投照时体位标准，上肢内旋充分，则肩胛骨应当位于肺野之外。否则肩胛骨将重叠于上肺野偏外的区域，呈与胸壁平行的条带状高密度影。此时可能会被误认为是肺内病变。仔细观察可见肩胛骨影从肺内向肺外延伸，即可与肺内病变区别。 上图摄片时双上肢未充分内旋，导致双侧肩胛骨大部分重叠于双肺中上肺野中外带，导致相应肺野条带状密度增高。白色箭头标示右侧肩胛骨内侧缘，向肺外延续。左侧肩胛骨情况类似。 女性乳腺 女性乳腺相对胸部其他软组织较厚，因此在胸部正位X线平片上可以显示，通常重叠在两肺下野导致其密度增高，易被误认为肺内实变或肺内炎症。 上图女性乳腺影重叠在两肺下野，导致两肺下野对称性密度增高，乳腺形成投影的下缘(白色箭头)是清晰锐利的并且呈半圆形，常向外与腋部皮肤连续。没有乳腺重叠的两肺肋膈角区域更透亮。 鉴别：①两侧乳腺常规比较对称，所以在正位胸片上，乳腺重叠导致的两肺下野的密度增高也是比较对称的。而两肺下野均有病变且有分布比较对称的病理情况是比较少见的。②乳腺影的下缘清晰锐利且呈半圆形，向外与腋部皮肤连续。而肺内的病变不会延续到两肺以外。 乳 头 乳头有可能会在正位胸片的两肺下野形成直径约1cm的小圆形投影，年龄偏大的妇女更容易出现这种情况。 上图双侧乳头投影(白色箭头)。位于第六前肋水平，两侧比较对称的小圆形阴影。 乳头影须和肺内小结节病灶鉴别，方法是：①双侧乳头的投影的位置通常相对比较固定，多位于两肺下野第5、6前肋处附近。②其位置和大小往往两侧比较对称。如果不易和肺内病灶区别，透视下转动患者体位即可与肺野分开，或采取进一步检查的措施。 作者 北京大学人民医院 陈雷 |
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