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1.肠道准备是否充分对于结肠镜检查有多重要？ 临床工作中大部分门诊病人肠道准备并没有专人进行质量控制，患者及医生都无法对完成的质量进行评价，肠道准备效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表，该量表多应用于科研，并不适用于临床，因完成该量表评估需结肠镜检查，图1为对肠道准备是否充分的直观评价。肠道准备是否充分与盲肠插管率、息肉检出率有直接关系，该两项也是评价结肠镜完成质量的重要指标[1、2]。初次行结肠镜检查患者，如果肠道准备不充分，患者近期须再次进行结肠镜检查[3]；对于结肠镜复查的患者，欧版及美版结肠息肉切除后随访指南均建立在充分肠道准备基础上，如肠道准备不充分，指南均建议1年内再次复查结肠镜[4、5]，增加患者及社会医疗负担，同时增加结肠镜并发症风险。欧洲胃肠内镜协会建议安排专人对患者肠道准备进行指导及评价，可见肠道准备对于结肠镜检查及其重要。 2.结肠镜检查前是否需要对患者进行饮食控制？ 一项回顾性队列研究纳入了789例患者[6]，结果示结肠镜检查前两日予患者低渣饮食可以提高肠道准备质量，但亚组分析发现低渣饮食只能提高予以2L水+聚乙二醇患者肠道准备质量，而对4L水+聚乙二醇患者无影响。我国指南建议予以患者聚乙二醇肠道准备时建议患者饮用2~3L水，某些短时间内无法大量饮水的患者建议在结肠镜前1天进行饮食控制。如何对患者进食饮食控制，流质饮食还是低渣饮食？两项随机对照实验回答了这个问题[7、8]，该两项研究比较了流质饮食与低渣饮食对肠道准备的影响，结果发现低渣饮食综合评价优于流质饮食。 3.如何对肠道清洁剂进行选择？ 我国相关指南指出，理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点：1.能短时间内排空结肠的粪便；2.不引起结肠黏膜的改变；3.不会引起患者不适，依从性好；4.不导致水电解质的紊乱；5.价格适中[9]。满足以上条件最为理想的肠道清洁剂为聚乙二醇制剂，其为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，因此不会导致水和电解质平衡紊乱。在内镜检查前4～6 h，服用聚乙二醇等渗溶液2～3 L，每10 min服用250 mL，2 h内服完。常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾功能衰竭患者）服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药。其他肠道清洁剂如磷酸钠、镁盐、匹可硫酸钠、甘露醇及中药等，对于心衰、肝硬化、炎症性肠病、慢性肾脏疾病等情况需选择性使用，使用不当易出现并发症，因此并不推荐。 4.肠道准备禁忌症有哪些？ 绝对禁忌症：消化道梗阻或穿孔，严重的急性肠道感染，中毒性巨结肠，意识障碍，对其中的药物成分过敏，无法自主吞咽的患者（这种情况下鼻饲胃管可能有用），回肠造口术。 相对禁忌症：前文推荐应用聚乙二醇制剂进行肠道准备，会避免许多指南中提到的相对禁忌症。但下列问题应该注意，如服用血管紧张素转换酶抑制剂患者在口服肠道清洁剂当天及之后72 h内不应继续使用；利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1 d，笔者考虑肠道准备时大量液体从肠道丢失导致容量相对不足，ACEI及利尿剂可能会增加肾前性肾衰风险，因此避免使用；对于服用NSAID药物患者建议检查当日及之后72小时停药；药物控制血糖的糖尿病患者检查当日进行肠道准备，避免低血糖发生；严重溃疡性结肠炎、肠道狭窄、冠心病、陈旧性心肌梗死及肾功能不全的患者慎用肠道清洁剂。 5.肠道清洁剂联合灌肠是否可以提高肠道准备质量？ 两项随机对照实验比较灌肠联合口服肠道清洁剂与单纯口服肠道清洁剂两组肠道准备效果，结果均提示灌肠并不能提高肠道准备质量[10、11]。我国指南也不推荐常规联合灌肠。对于不能获得充分肠道清洁的患者，可以行清洁灌肠或第2天再次进行加强的肠道准备。 6.胃肠道动力药是否可以提高肠道准备质量？ 多项研究证实多潘立酮、胃复安、西沙比利及替加色罗并不能提高肠道准备质量[12-16]，我国指南同样不推荐使用上述药物辅助肠道准备。但有文献报道莫沙必利及伊托必利可以提高肠道准备患者由于大量饮水所引起的恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状[17]，因此，对于出现上述情况的患者可以给予莫沙必利或依托必利提高肠道准备的耐受性。 7.高龄患者肠道准备应主要哪些问题？ 高龄患者肠道准备时要注意患者的耐受程度，前文所述可加用莫沙必利或依托必利减少患者不适感，同时条件允许给予患者适当补液治疗，临床上偶有肠道准备过程中突发心梗或脑梗情况，可能为偶合事件，但也可能因肠道准备过程中容量减少，血液浓缩引起血栓形成。无论何种原因，在高龄患者无补液禁忌情况下，可考虑予以适当补液，至少可以降低患者因禁食所导致不适感。 8.如何提高肠道准备质量？ 对于胃肠道功能正常的患者，可以按照肠道准备的标准方法进行，注意不同患者接受能力及理解能力差异较大，建议予以所有患者安排专人口头及书面指导，并确定对肠道准备过程理解正确。对于慢性便秘患者，可以采取分次肠道准备的方法，Kilgore TW等人对5项随机对照实验进行META分析，结果发现应用聚乙二醇制剂分次准备（检查前一天及当天各准备一次）比单次（检查当日准备）可以显著提高肠道准备质量，并减少患者恶心、呕吐、腹胀等不适，提高患者依从性[18]。二甲硅油（或西甲硅油）可以有效消除肠道准备过程中气泡的产生，从而提高肠道准备质量，二甲基硅油最常用的剂量为120～240 mg或30％溶液45 mL，可于服用肠道清洁剂同时使用；西甲硅油可以30 mL溶于100 mL温开水5 min内服完。 要点 1.肠道准备决定结肠镜检查质量。 2.短时间内无法大量饮水的患者结肠镜检查前1日可予以低渣饮食。 3.聚乙二醇制剂可作为首选肠道清洁剂。 4.注意肠道准备绝及相对禁忌症。 5.不推荐常规肠道清洁剂联合灌肠。 6.胃肠道动力药不作为常规肠道准备辅助用药，但莫沙必利及伊托必利可以减少患者肠道准备不适症状。 7.高龄患者注意补液，必要时可加用莫沙必利及伊托必利减少肠道准备不适感。 8.重视肠道准备宣教，慢性便秘患者可分次准备，二甲硅油（西甲硅油）可辅助提高肠道准备质量。 参考文献： 1. Harewood GC, Sharma VK, de Garmo P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc 2003; 58: 76-79. 2. Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers J-J et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc 2005; 61: 378-384. 3. Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DR et al. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002; 97:1696-1700. 4. Cesare Hassan, Enrique Quintero, Jean-Marc Dumonceau，et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Guideline. Endoscopy. 2013 Oct;45（10）：842-851. 5. Lieberman DA，Ｒex DK，Winawer SJ，et al. 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Gastrointest Endosc 1992; 38: 369-372. 11.Borkje B, Pedersen R, Lund GM et al. Effectiveness and acceptability of three bowel cleansing regimens. Scand J Gastroenterol 1991; 26:162-166. 12.Golub RW, Kerner BA, Wise WE et al. Colonoscopic bowel preparations- which one? A blinded, prospective, randomized trial Dis Colon Rectum 1995; 38: 594-599. 13.Tasci I, Altinli E, Sirin F. Bowel cleansing for diagnostic colonoscopy: which method is preferable? Istanbul experience Tech Coloproctol 2003; 7: 18-21. 14. Martínek J, Hess J, Delarive J et al. Cisapride does not improve precolonoscopy bowel preparation with either sodium phosphate or polyethylene glycol electrolyte lavage. Gastrointest Endosc 2001; 54: 180-185. 15. Katsinelos P, Pilpilidis I, Paroutoglou G et al. The administration of cisapride as an adjuvant to PEG-electrolyte solution for colonic cleansing: a double-blind randomized study. Hepatogastroenterology 2005; 52: 441-443. 16. Sanaka MR, Super DM, Mullen KD et al. 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