胰腺癌与胰腺良性非肿瘤性病变影像鉴别

作者：王俭 来源：肝胆胰外科杂志

胰腺癌进展快，治疗手段少，预后差，一旦确诊，对患者打击沉重，如果没有手术，多数患者生存不超过一年。但临床上偶尔也能遇到存活数年甚至数十年的“胰腺癌”患者．究竟是治疗的奇迹还是诊断的误判?

胰腺癌术前诊断主要靠影像学。CT是公认的最佳技术，“胰腺肿块、肝脏／腹膜后淋巴结转移、局部血管侵犯”是诊断胰腺癌的主要影像学指标。至于这些指标有哪些具体评判标准，还需与哪些疾病鉴别，则少有系统研究。现就胰腺癌与良性非肿瘤性胰腺病变影像鉴别谈几点体会。

1 胰腺癌相关影像表现鉴别

1.1 胰腺肿块 胰腺肿块是胰腺癌诊断的影像学基础，也见于多种其他胰腺疾病。典型的胰腺癌表现为胰腺内边缘模糊、膨胀性生长的实质性肿块，其远端胰腺多有水肿性胰腺炎并主胰管轻度增宽．肿瘤内和肿瘤远端一般没有大面积坏死，增强扫描，肿瘤实质部分呈“延迟强化”。表现为胰腺肿块的良性非肿瘤性病变有胰头炎性结节、自身免疫性胰腺炎、假肿瘤性胰头炎、局限性急性胰腺炎、胰腺内假性囊肿、胰腺分裂相关胰腺炎、慢性硬化性胰腺炎、不均匀脂肪沉积、胰腺发育异常等，这些病变多为炎性。少数与解剖异常和退变相关，只要诊断明确，治疗得当，多数能治愈。影像学上，上述病变可呈实质性或囊实性．由于病理基础不同，其影像表现形式多样．但下述表现仍有提示价值(可单独出现也可联合出现)：

实性肿块： ① 体积较大，膨胀性生长，质地均匀；② 动态增强扫描，肿块呈“渐进式”强化，延迟像强化幅度比正常胰腺组织高；③ 平扫及增强扫描，增大的胰头信号／密度正常，梗阻点局部未见明确肿块。梗阻点远端胰腺体尾部明显萎缩、胰管扩张：④ 病变浸润性生长，与正常胰腺组织相互渗透，胰管自由穿行于“病变”内而无明显的梗阻性扩张。

囊性肿块： ① 肿块内有明显的管状结构和坏死囊变；② 可伴有明显的胰周病变；⑧ 肿块内部及其远端胰腺大面积毁损．增强扫描不强化或延迟强化，若伴胰周广泛纤维化、肉芽肿病变，则诊断意义更大。

1.2 胰周、腹膜后病变 “腹膜后淋巴结转移、大血管侵犯”常被解读为胰腺癌没有手术机会的标志。本人研究表明．这些表现与胰腺炎形成的胰周炎性肉芽肿和腹膜后纤维化表现极为相似． 若胰周病变范围很大且边缘模糊．而胰腺内见不到明显肿块或胰腺内病变远比胰腺旁病变小，经半年以上随访，这些病变无明显进展甚至有所缩小，且始终没有肝转移，无论从临床还是生物学行为上讲，均应考虑良性可能。

胰源性门静脉高压症继发于脾静脉闭塞．表现为胃大弯侧静脉明显迂曲、扩张，严重者可见到胃壁增厚、水肿，灌注减低现象。研究表明，严重的胰源性门静脉高压症与重度急／慢性胰腺炎关系密切，而胰腺癌引起的胰源性门静脉高压症不仅发生率较低，程度也较轻，本人遇6例胰源性门静脉高压症，其中5例严重者经随访都与慢性胰腺炎有关。

1.3 肝转移 胰腺癌肝转移表现为肝内多发圆形实质性病灶，增强扫描有边缘强化，不难诊断。由于肝转移出现早且变化快．可作为胰腺癌辅助诊断指标。本人随访发现。伴有肝转移者多数没有胰周、大血管广泛侵犯，这种现象有否普遍鉴别意义。还有待大样本、长期随访证实。经EST或支架置入减黄、合并肝内外胆管结石或长期患病、体质明显下降者，偶可出现胆管炎和胆管周围脓肿．后者在不成熟期或吸收期的影像表现与肝转移类似。但经有效抗炎后复查．一般都能明确诊断。

2 从胰腺癌随访想到的

“胰腺癌”手术切除率仅9％．切除者的中位生存时间20个月，不能手术者10～12个月，有转移者仅4～6个月。总的5年生存率不超过5％”。由于取标本难，多数患者没有病理，靠综合分析得出临床诊断，这其中也许就存在误诊，对这些患者，规范的影像学随访价值很大。遗憾的是，由于医患双方未坚持。许多患者错失了纠正诊断的机会。单纯的生存时间回顾性研究不能说明死因、肿瘤倍增时间、转移等伴随病变演变特点，从影像学角度讲，既不能肯定“胰腺癌”诊断，也不能证明患者一定死于胰腺癌及其并发症。

近年来，随着高档CT、MRI的日益普及，经验的不断积累。在非肿瘤性胰腺疾病和胰腺癌鉴别方面，影像学已取得不少进步，也提出了硬化性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、假肿瘤性胰头炎、胰腺分裂、不均匀脂肪沉积及胰周腹膜后纤维化等易误诊为胰腺癌的良性胰腺病变的影像诊断标准。以“胰腺肿块、胰周病变、大血管侵犯、肝转移”为标志的传统“胰腺癌”影像诊断标准不仅见于胰腺癌，还见于许多良性非肿瘤性胰腺病变，应提高认识并加强相关知识的宣传。

胰腺癌鉴别诊断水平的提高需要外科、内科、影像科、病理科等多学科专家共同努力，取长补短。这里仅从影像学角度谈谈可以努力的几个方向。

2.1 加强对经典胰腺癌生长特点的影像学研究

有效治疗手段的匮乏客观上使观察胰腺癌自然生长规律成为可能。选择未对胰腺癌原发癌灶采取诸如手术切除、HIFU、粒子植入、伽玛刀、EUS—FNA、支架植入等局部治疗的患者．以月为单位CT／MRI动态随访，由2名以上有经验的影像学专家比较其前后变化，评价其原发灶、转移灶的倍增时间和对胰周的侵犯特点。

2.2 更新/充实急性、慢性胰腺炎知识

随着治疗、检查技术的进步和普及，急性胰腺炎的“腹痛+淀粉酶升高+以坏死、渗出为特征的影像表现”诊断标准正日益受到不典型病例的挑战，研究表明，淀粉酶可在数小时内迅速变化。单纯水肿性胰腺炎的水肿、渗出表现可在数天内完全恢复正常，而坏死胰腺炎的影像学表现可能持续数年甚至终生。

2.3 建立“排除胰腺癌诊断临床标准”

“胰腺癌”患者就诊时多数已无手术机会，本人认为，只要没有准确病理证据．均不应放弃，随访过程中，如符合下列条件者，甚至可以考虑解除“胰腺癌”临床诊断或诊断“临床治愈”：①未采取对原发灶局部刺激的保守治疗(化疗、中药、抗炎等)或胆肠吻合术等姑息性手术，经半年以上随访，原病灶体积不变、明显缩小或消失。②经对原发灶局部有刺激作用的治疗(射频、HIFU、氩氦刀、支架置人等)，经1年以上随访，胰腺病灶坏死、不变或缩小，则提示原“胰腺癌”诊断可疑，如随访2年以上，胰腺病灶缩小或不变．则可临床排除“胰腺癌”。③上述各种治疗，经1年以上随访，肝脏和腹膜后淋巴结未出现转移或原有肝脏、腹膜后病变不变、缩小或消失。上述标准中，第①、②条必须同时满足第③条才能排除“胰腺癌”诊断或符合临床治愈。无论是在随访期问，还是排除胰腺癌诊断／临床治愈之后，面对严重损伤的胰腺。都应长期坚持养护胰腺、防治感染等并发症，切勿轻易放弃。

2.4 胰腺癌与胰腺炎相互关系影像研究

文献报道，与胰腺炎相关的胰腺癌仅占胰腺癌发病总数的5％左右，这个报道的统计方法是否科学、结果是否可靠都有待进一步证实。从胰腺癌生物学行为和逻辑上讲，胰腺癌可能是急性胰腺炎的诱因，也可能是慢性胰腺炎的结果。大样本经典胰腺癌资料的回顾性分析，可解开这个谜团。

在显示胰腺癌、胰腺炎鉴别特点方面，高档CT、MRI规范扫描（≤3mm薄层、胰腺双期或多期增强扫描）价值最大。凡有诊断疑问者，均应以1～3个月为间隔定期随访，并请消化内科、胆胰外科、放射科专家共同研讨．随时调整诊治方案。

以胰腺炎为代表的良性非肿瘤性胰腺病变与胰腺癌的鉴别是大课题，许多国外学者坚持病理诊断使研究难度加大，坚持临床随访至少半年，也许就能得到真实、准确的诊断。

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