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宋代林亿等在《金匮要略方论·序》中说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”这就是说，只要患者的病情与仲景书所述的某个经方所治证候正相符合，原方应用，无不神效。如此疗效，无疑也是仲景当年的切身体会，才加以撰集。方证对者，即应用原方（包括原方之用药、剂量、炮制法、煎服法等），这是历代名医用好经方的境界之一。达到如此境界的基本功就是背诵条文。只有把条文背熟，了然于胸，临床遇到相关病人，才能触发思路，才能联想到面对的病人之证候该用哪个经方为好。我初步临证的两个案例就是如此。 记得一位年近七旬的女性患者，因阵发性心下痞，甚则胸骨后憋闷而痛两年，加重半个月，以冠心病、心绞痛、左心衰竭入院。住院半月以来，用温胆汤合冠心Ⅱ号（丹参、川芎、红花、赤芍、降香）加减治之无效，病日甚。心痛发作时，口含硝酸甘油、异山梨酯、硝苯地平不能很快缓解。肌注哌替啶、罂粟碱亦不能控制发作。服普萘洛尔，心率仍快。现频发心下痞，甚则胸骨后及心前区憋闷而痛，向左肩、臂及背、颈部传导，20～30分钟后方能缓解，伴恶心、呕吐、大汗出、面苍白，血压180/80mmHg，心率加快至124次/分，心律不齐。心电图检查：窦性心动过速、室性期前收缩。且口干口苦，食则呕恶，诱发心痛，小便不利，大便不爽，带下色黄腥臭，舌黯红，苔薄黄腻、水滑、龟裂，脉促无力。考虑为“心肌梗死先兆”，已下“病危通知单”。反复分析病情与诊治经过，从其首发为“心下痞”的特点，想起《伤寒论》第154条曰：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”受此启发，处方：大黄10g，黄连、黄芩各6g，用滚开水渍之须臾，分3次温服。服药1剂，大便4次，质溏，而心痛发作明显减少。连服7剂，心痛发作控制。饮食可，二便调，带下少，诸症缓解。如此重症患者转危为安，从医生到护士都松了一口气，并感叹中药用对了竟有如此之奇效！ 另一位是个20多岁的男性患者，1981年五一节前后因间断性发热，关节痛5年，伴周身浮肿半年，加重7天，以狼疮性肾炎收入院。住院半月后，又复发热，体温39℃。时至初夏，虽发热而喜衣被，周身浮肿，阵阵肌肉动，腹胀时痛，手足欠温，神疲头晕，口干不欲饮，大便溏，小便少，舌淡红体胖质润，苔腻而罩黄，脉滑数沉取无力。血压172/105mmHg。曾服清热解毒药如银翘散，肌注柴胡注射液、复方氨林巴比妥等，发热不退。因思患者证候与《伤寒论》第82条与316条所述真武汤证颇类似，而其发热特点则为第11条所述真寒假热证，即“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也……”此外，脉滑按之无力，此《濒湖脉学》所谓“滑脉为阳元气衰”之象；舌体胖、质润、苔腻均为阳虚寒湿，其舌苔罩黄可断为虚热之象。病机为阳虚水泛而发热，真武汤为的对之方。处方：炮附子15g，白术、白芍、茯苓各12g，生姜皮18g，竹叶6g，水煎，分3次温服。服药1剂，即汗出热退，体温渐趋正常，诸症遂减。当时的河北名医田乃庚老中医查房时得知如此好的疗效，大加赞扬说：“这才像辨证论治的样子！”由此激发了我潜心经典的决心。 据《汉书·艺文志》方技略记载，上古有“经方十一家，二百七十四卷”。仲景书之方，有的即是上古圣人历代相传之经方，有的则是张仲景平脉辨证，辨证论治自创之方。学习经方有一个好的捷径，就是掌握治疗各类病证的主方及其加减变化规律。例如，治疗太阳病表虚证的主方桂枝汤，其类方有20多首，根据其加减变通规律可归纳为4类：一是桂枝汤变量方，二是桂枝汤加味方，三是桂枝汤加减方，四是桂枝汤与其他方合用方。由上可知，经方加减之法，或药量之加减，或药物之加减，或两者兼而有之。主证不变则主方主药不变，可随兼证不同，适当加减治之；若主要病机已变，则治法为之变，主方主药亦为之变也。随证加减，活用经方，此乃仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之大经大法，亦是历代名医用好经方的境界之一。要达到如此境界，需要在上述第一个境界“背功”的基础上，对仲景书融会贯通，广识善变，勤于临证，才能实现。 例如，近日我中小学时期的一个同学打来电话，诉说胃病多年，近几个月以来胃痛不止，反复吐酸，食欲不振，夜眠不安，面容憔悴。曾做胃镜：糜烂性胃炎（我分析还有溃疡）。服用西药治胃病已无疗效，反有加重之势，无奈之际，求治于中医。该同学是卫校毕业，略知中医，嘱其自行望舌切脉，说舌质不红，舌苔不黄，脉不快。我为之短信处方：黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草15g，炮姜5g，大枣10枚，乌贼骨20g，浙贝母15g，蒲公英20g，丹参10g，乌药10g。每日1剂，水煎两遍，合汁分3次温服，可服6剂。明眼人一看便知，处方为黄芪建中汤加减，但不局限于经方之加减，还吸收了名医秦伯未先生应用“黄芪建中汤治疗溃疡病的经验”，以及现代临床报道中西药对比观察之经验。六七天后这个同学欣喜电话相告：胃痛明显减轻，吐酸亦减，仍时有泛酸。告之原方继服10剂，并以乌贼骨与浙贝母按2∶1之比例，共研细末，每次10g，每日2～3次冲服。10天后又打来电话，说：胃痛已止，偶发吐酸，食欲好转，面色改观，体重增加。感叹处方之神效，连声道谢！我说：“你感谢就感谢中医吧，多为中国医药学这个伟大的宝库做点宣传！” 几十年来的临床实践，活用经方取得了一定经验，最值得和大家交流的是我运用炙甘草汤治疗冠心病室早、房早、房颤、室上性心动过速等，凡辨证为心气阴两虚并心脉痹阻者，我皆以炙甘草汤加减治疗，多能取得好的疗效，有的为意外奇效！基本方是：炙甘草10～15g，党参15～20g，桂枝10～20g，生地黄40～50g，麦冬15～30g，生姜15～30g，大枣6～15枚，炒枣仁15～30g，桑寄生20～30g，丹参10～20g，加入黄酒100mL与适量的水煎煮诸药两遍，合汁分日3次温服。 《医宗金鉴·凡例》中说：“方者一定之法，法者不定之方也。古人之方，即古人之法寓焉。立一方必有一方之精意存于其中，不求其精意而徒执其方，是执方而昧法也。”这是对方与法两者关系的精辟论述。历代名医使用经方，不但善用原方及加减方，而且善于师其法而自创新方。以承气汤类为例，历代善用经方者师其攻下祛邪之大法，创立了不少切合实用的新方。例如：《宣明论》的三一承气汤；《医学发明》的三化汤；《瘟疫论》的承气养营汤；《伤寒六书》的黄龙汤；温病大家吴瑭《温病条辨》在《伤寒论》的基础上，结合温病特点加减化裁经方承气汤，创制了八个新方，即牛黄承气汤、导赤承气汤、护胃承气汤、承气合小陷胸汤、宣白承气汤、桃仁承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤，变伤寒方为温病所用。半个多世纪以来，中西医结合治疗急腹症取得了中外瞩目的成绩，不少自拟方即脱胎于经方承气汤之法。师经方大法，以创立新方，可谓是历代名医用好经方的最高境界。回首过去，我为了达到“方证相对”与“活用经方”两个境界奋斗了几十年，在努力向“创立新方”的境界攀登。 我记得《道德经》有一句话叫“大器晚成”。我是这样理解的，要成为一位良医，需要几十年的不断学习与临床锤炼。以上用好经方的三个境界，就是造就经方大家的必由之路。 新媒体编辑：王丹 |
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