X线入门▎呼吸系统X线基本病变(二)

阻塞性肺不张

肺不张在X线平片中表现为肺内气体减少、肺体积缩小的改变。

根据原因主要包括压迫性肺不张、肺内瘢痕组织收缩导致的肺体积缩小或肺不张、阻塞性肺不张。前两者主要是相应病变形成的，胸片上的表现以相应病变为主，在此不作详述。

阻塞性肺不张是因为支气管不通，相应范围内的肺内气体被循环的血液吸收，无气的肺组织萎陷，体积缩小、密度增高。不通的支气管可以是主支气管、叶支气管或段及段以下的支气管。

阻塞性肺不张胸部X线表现 肺、肺叶、肺段或肺小叶的体积缩小并呈高密度。肺体积缩小主要是通过邻近结构被牵拉移位来表现的，例如纵隔、叶间裂向肺不张方向移位，肺不张周围的肋间隙变窄等。

被阻塞的如果是左或右主支气管，则左侧肺或右侧全肺肺不张，左肺或右侧全肺均呈高密度，此时往往有比较明显的纵隔向患侧肺移位，患侧肺的肋间隙变窄；

被阻塞的如果是肺叶的支气管，则会形成一个肺叶的肺不张，该肺叶呈高密度，同时相关的叶间裂向肺不张方向移位，纵隔也会向患侧移位。两肺各叶的肺不张往往在正侧位胸片上有相对固定的形态，利于辨认。

图1 右肺上叶肺不张，不张的右肺上叶为高密度(白色星号区域)，右肺水平裂向上移位并呈凸向上方的弧形(白色虚线及白色箭头)，气管向肺不张的区域(向患侧)移位(黑色三角箭头)。水平裂和气管的变化体现了右肺上叶体积缩小的情况。

图2 左侧全肺的肺不张，可见左肺整体密度致密，气管向左侧移位表明左肺体积缩小。

图3 右侧全肺的肺不张，可见右肺整体密度致密，气管向右侧移位表明右肺体积缩小。

肺不张和肺实变的鉴别

有无肺体积缩小的表现 肺不张主要须和肺实变鉴别诊断，因为两者都是高密度阴影。主要鉴别要点是观察有无肺体积缩小的表现，例如观察叶间裂、纵隔等有无移位。

根据临床表现 此外，临床表现、病情的进展变化过程也能提供一定程度的鉴别诊断依据。肺段和肺小叶的肺不张则很难同肺段或肺小叶的实变相鉴别。

在胸部X线平片上，有的时候可以在发现肺不张的同时显示肺不张的原因，其中最常见的就是肺门的肿块。不过，不是所有的病例都可以在胸片上发现肺不张的原因，此时需要对患者进行进一步检查。

注意胸腔积液 有的时候，肺不张同时会合并患侧肺胸腔积液，如果胸腔积液的量大，此时肺不张导致的肺体积缩小的表现则不明显，给诊断和鉴别诊断带来困难，必要时需要进一步检查。

需要指出的是，在一些文献中，将肺实变和肺不张归纳为肺内肺段、肺叶分布的阴影病变。