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在疾病诊断中，病史及临床表现常常会误导临床医生，让人毫无头绪。 今天分享一些故事和病例，告诉你「被忽视的体征」的重要性。虽然体征不能作为确诊依据，但往往可以提示诊断的方向。 某青年男性，以「右腹疼痛伴发热数小时」至外科急诊就诊。外科医生问了病史、摸了肚子、拍了腹部平片，仍然毫无头绪，遂以「腹痛待查」收入病房，准备急诊剖腹探查。 话说当时病人已经躺在了手术台上，麻醉师正在忙活，主刀医生准备消毒铺巾，正巧当时的院长（同时也是普外科医生）路过手术室，便进来问了下情况，然后说：先让我听一下吧（不知道他当时怎么想的，而且一个外科医生随身带着听诊器也很诡异）。于是肺部听诊时在右下肺听到大量湿啰音，即刻联系放射科，胸部平片提示「右下肺大片渗出影」，诊断「大叶性肺炎」，按肺炎治疗后好转。 在我曾经实习的医院里流传着许多久远的故事，这是其中一个，几乎每一个在此见习、实习的学生都会听到这个发生在 40 多年前的传奇故事，并被告诫体格检查的重要性。 某中年男性，「反复腹痛、腹泻伴发热」于消化科就诊，以「腹痛待查」收入病房，考虑「结核性腹膜炎」可能，但问不出结核接触史、PPD 弱阳性，拿不定主意。 于是去请了 80 多岁高龄的消化科 T 教授。T 教授认真的听取了床位医生的病史回报，看过了所做过的辅助检查后，便开始仔细地做起了腹部触诊后，然后说：「这不就是揉面感么」。因为各种原因患者没有行腹腔镜检查，「诊断性抗结核治疗」后病人病情好转，诊断「结核性腹膜炎」，带药出院。 T 教授从医学院毕业的时候还是中华民国，拿的是法国政府颁发的毕业证书（法国人在中国办的医学堂）。他说他做住院医生的时候一个人要管 60-70 张床位，那个时候辅助检查很少，基本靠病史和体检。告诉我这个故事的研究生说当时她就在场，然后她也去摸了病人的肚子，但什么也没摸出来…… 中年男性，领导干部，以「腹痛、腹泻数小时」收入特需病房。患者在外地参加会议，午餐进食海鲜后出现腹痛、腹泻，伴发热，在当地医院做了简单处理后被送到我们医院（我当时轮转的医院是其医疗定点医院）。 等到达特需病房时已接近下班时间，接诊医生在简单询问了病史后，考虑「又是一个吃坏了肚子的」，便准备去开医嘱了，但由于某副主任医生下班前叮嘱了一句「别忘了摸下肚子」，于是接诊医生还是做了腹部触诊，并在右下腹麦氏点触及到了固定压痛点，即刻联系 B 超室，腹部 B 超提示「阑尾肿胀」，行急诊外科手术，术后诊断「急性单纯性阑尾炎」。 虽然以「急性肠胃炎」处理一样会抗感染治疗，并且数小时后病人也可能会出现转移性右下腹痛，但这个时候再明确诊断，鉴于对方的身份，很可能会陷入非常被动的境地。 中年男性，以「反复发热半年」就诊，以「发热待查」收入特需病房。病人自述半年前开始发热，自测体温 37.5-38.5 摄氏度之间，自行口服阿莫西林后可热退，停用后再次出现发热。半年里体重减轻 2-3 kg，有时会有疲乏，无其他不适。 1 月前曾至某大型三甲医院医院就诊，然后拿出一叠肿瘤标志物报告，均未见明显异常，和一份 PET－CT 片子和报告，片子上在小脑部位可见一个「圆形低密度灶」，考虑「小脑脓肿」可能。否认既往高血压、糖尿病、心脏病史，否认外伤、手术、输血史，否认吸毒、冶游、疫区接触史。 问完病史后上级医生就去开医嘱了（一堆与「发热待查」相关的检查），我和另一名住院医生留下做常规体格检查，接着在心脏听诊时就在心尖区听到了明显的收缩期杂音。再仔细翻阅病历记录并追问病史，患者半年前曾在当地医院拔过牙。即刻联系心超室，心超提示「二尖瓣赘生物」，后 2 次血培养结果均为「葡萄球菌」，诊断「感染性心内膜炎、小脑转移性脓肿」。 这个病例让人印象最为深刻的是，因为患者入院当天就差不多明确了诊断，家属觉得「原来这个毛病这么简单」，早知道就不来住特需病房了，于是想要退钱。我其实很想知道他们有没有想过去那家大型三甲医院退 PET－CT 的钱。 35 岁男性，「反复发热 1 月」急诊就诊，当地医院诊断「系统性红斑狼疮、败血症」，以「系统性红斑狼疮、狼疮性脑病、败血症」收入病房，入院时仍反复发热、谵妄。经过糖皮质激素、免疫抑制剂、抗感染及其他一系列综合治疗后病情好转。 某天早上查房前病人家属把我叫到床边，病人说感到胸闷、透气困难，我的第一反应是「心衰发作」，但病人话语自如、呼吸平稳、面色也无异常，我反复听心肺、看心电监护、算出入量，都不明所以然，便对家属说待会儿就查房了，再观察一下。查房时上级医生在听了我的简单汇报后，看了看病人的脸，若有所思片刻，又用手电筒照了照病人的鼻孔，然后对家属说，帮他把鼻孔清理一下……等我们查完一圈房回来后，病人说，住院这几天都没好好洗脸，把两个鼻孔挖干净后，舒服多了。 查完房后病人还语重心长地对我说：以后观察病人要仔细啊…… 在医院实习时，你是不是也遇到过一些奇葩事，涨了姿势，攒了经验值？回复「投稿」，让我们一起倾听你的故事。 你多看一眼，他们也许就少痛苦一些，青年临床医生不能忽视「视」「触」「叩」「听」等临床基本功的训练掌握。点击下方「阅读原文」，查看《医生聊医事：不要把临床医生变成实验辅助检查医生》 作者：彭晨 上海陆家嘴社区卫生服务中心 本文由作者投稿，转载请注明作者与来源，并附上「丁香医学生」二维码。
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