中医经方 ▎夏季治腹泻，试试平胃散

平胃散可以燥湿健脾，行气和胃，是主治湿困中焦的经典名方。

经典原文

《医方类聚·五脏门》卷十引《简要济众方》：“治胃气不和，调气进食平胃散方：苍术4两(去黑皮，捣为粗末，炒黄色)，厚朴3两(去粗皮，涂生姜汁，炙令香熟)，陈橘皮2两(洗令净，焙干)，甘草1两(炙黄)。上药4味，捣罗为散，每服2钱，水1中盏，入生姜2片，枣2枚，同煎至6分，去滓，食前温服。”

辨证要点

从上述经典医籍的记载中不难发现，水湿之邪困阻中焦导致胃气不和，进而表现出来的消化道症状是平胃散的辨证要点，包括胸腹胀满、口淡不渴、困倦嗜睡、不思饮食、恶心呕吐、大便溏泻，舌不红、苔白厚腻。

另外，上海中医药大学陶御风教授及中国中医科学院史欣德教授合著的《皕一选方治验实录》中收录了大量古今运用平胃散的经典医案，其方证要点包括胃脘部位的胀满疼痛、胸膈满闷、腹胀、腹泻、头晕、疟疾、痢疾等。

注意：苍术和厚朴是本方的关键药物

苍术对其药证的识别判断十分重要。南京中医药大学黄煌教授在《张仲景五十味药证》中指出，苍术与白术主治大致相同，“品虽有二，实则一也”(《本草崇原》)，但苍术对消除腹胀肿满、关节肿痛、舌苔厚腻者，效果较白术为佳；而白术则主治口渴而小便不利，兼治眩晕、四肢沉重疼痛、心下逆满、浮肿、下利或便秘。

由此可见，苍术更偏重于水湿困阻中焦导致的腹胀满。同时，黄煌教授也指出，厚朴主治腹满、胸满，兼治咳喘、便秘。且运用厚朴时，其舌苔多腻而润，或白厚腻，或薄黄腻，如果舌光红无苔，舌面干燥者，虽有胸腹胀满也不能用。

合方经验

在临床上常常见到本方与其他方证的合方运用情况。其最常见的合方经验如下：

①平陈散(《症因脉治》)：即本方与二陈汤合方(平胃散加半夏、茯苓)，主治水湿痰饮困阻中焦导致的胸膈痞闷、呕吐泄泻，症状较平胃散症为重。其鉴别要点则在于平陈散有半夏、茯苓，因而呕吐、下利症明显。

②胃苓汤(《丹溪心法》)：即本方与五苓散(茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝)合方，主治平胃散证而兼见腹痛泄泻、小便不利，或有浮肿等症。其鉴别要点则在水肿、水泻、水胀上。

③柴平汤，即本方合小柴胡汤而成，主治平胃散证而兼见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等少阳小柴胡汤证。其鉴别要点则在对小柴胡汤证的识别上。

特别提醒

由于本方证的辨证相对简单，且胸腹胀满并无太多特异性，临床需与导致胸腹胀满的其他方证如保和丸、六君子汤、三仁汤、厚朴生姜半夏人参汤、承气汤类方相鉴别。

其中保和丸多见于食积，有伤食病史，或见脘腹胀满、嗳气、呃逆酸腐、口臭矢气臭、舌苔浊腻；六君子汤多见于虚证，患者表现为一派虚象，其腹胀多在下午加重，服四君子、六君子后明显好转；三仁汤侧重于湿热内阻，可有发热、心烦失眠、胸闷腹胀、小便黄赤、里急后重、舌苔黄厚腻；厚朴生姜半夏人参汤侧重于气滞，以胀气为主，嗳气、矢气后缓解；承气汤类方多见燥屎内结，以腹胀腹痛拒按、大便秘结不通为主。临床常见平胃散证兼有郁热与三仁汤混淆情况，在这方面的经验教训很多。

验案

患者，男，18岁，2013年5月17日初诊。主诉：腹胀痛间断发作半年，加重伴腹泻1个月。患者半年前无明显诱因出现腹胀、腹痛，当时患者正值月考，未予重视，未服药治疗，后患者症状时有加重，于当地医院就诊，给予健脾益气、理气消胀中成药治疗，腹胀、腹痛症状时有反复。1个月前受凉后腹胀、腹痛症状加重，伴腹泻，4～5次/日，大便呈稀溏状，再次于当地社区医院就诊，予补液、抗感染治疗，腹胀痛及腹泻好转后停药。

刻下症见：腹胀痛，口干，口渴，不欲饮水，恶心呕吐，纳呆，不欲饮食，大便2次/日，不成形，舌淡，苔白厚腻、微黄，脉沉。中医诊断：腹痛、腹泻。处方：炒苍术15g，厚朴10g，陈皮15g，生甘草10g，半夏15g，茯苓30g，生姜3片，红枣3枚(切)。3剂，水煎服，1剂/日。服药后患者告知笔者，1剂药后，腹胀痛减轻，3剂药后腹胀、腹痛消失，胃纳好转，大便1次/日，舌苔薄白，脉转浮。嘱咐患者原方再服3剂巩固。

作者

中国中医科学院广安门医院 熊兴江