肺栓塞

关键词：高凝 呼吸困难 胸痛 休克 早期死亡率高 医学紧急事件 抗凝 溶栓 rt-PA 肝素 华法令 APTT

常见就诊原因：患者常因突发呼吸困难，咳嗽、胸痛及咯血等症状就诊，部分患者可出现休克，烦躁不安、晕厥甚至猝死。

【诊疗流程】

【诊疗流程注释】

注1.1

1. 询问病史采集

① 应询问是否有基础疾病，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。

② 其他少见病因可有长骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。

③ ICU患者属于典型的高危人群，深静脉血栓（DVT）的发生率为26%-32%，其中10%-30%可发生在住院的第一周，只有50%病人生前获得正确诊断。CVC（中心静脉置管）-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天。ICU患者静脉血栓栓塞症（VTE）发生率高,但是VTE的诊断率低。

2. 症状

呼吸困难及气促最常见，胸痛（深呼吸或咳嗽时加重），咯血，烦躁不安惊恐甚至濒死感，咳嗽，晕厥，腹痛。

ICU患者常见表现为心电监护显示指尖氧饱和度下降，心率加快，心输出量猝然降低，血压下降、CVP及右房压增高等。负压抽吸可见血性痰。当严重低血压时，可出现呼吸心跳骤停。

3. 体格检查

呼吸系统症状呼吸急促和呼吸频率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常见的体征，采用机械通气患者常不易发现。发绀。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过25px，或下肢静脉曲张，应高度怀疑。肺部听诊可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及肺野血管杂音。循环系统症状可见血压变化甚至休克、心动过速等；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，P2>A2；颈静脉充盈或异常搏动。少数患者可伴发热。

注1.2

1. 血气分析常表现为低氧、低CO₂血症，多数患者有低碳酸血症。部分患者血气分析可正常，不能据此排除肺栓塞诊断。

2. 心电图常没有特异性表现，动态观察对诊断意义更大。最常见的改变是V1～V4导联的T波倒置和ST段压低。比较有意义的改变是SIQⅢTⅢ型。其他改变还包括电轴右偏、新发的完全性和不完全性右束支传导阻滞，肺型P波和低电压等。

3. D二聚体常常升高，对急性PTE诊断敏感度高，特异性低。主要价值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度怀疑患者若<500μg/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。

4. 胸片：该检查特异性不高，常表现为肺纹理稀疏、透过度增加，肺血流分布不均。偶见的征象包括肺浸润或肺梗死阴影。

注1.3

新发的呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛或没有另外明显原因的低血压休克晕厥伴有单侧或双侧下肢不对称肿胀或疼痛者，合并有单个或多个危险因素的患者可拟诊肺栓塞。

注1.4

拟诊肺栓塞的患者应根据病情迅速完成以下相关检查以明确诊断。

1. 肺螺旋CT动脉造影和磁共振肺动脉造影（MRPA）： 能发现段以上的肺动脉内栓子，是确诊方法之一。直接征象是肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影，间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少及消失，但对亚段肺栓塞诊断有限。MRPA适用于段以上的肺动脉内栓子诊断，特别适用于对碘造影剂过敏患者。

2. 核素肺通气、灌注扫描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

3. 超声心动图：严重患者可发现右室壁局部运动幅度降低，右心室和或右心房扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度加快，肺动脉高压表现等，若在右房或右室发现血栓或肺动脉近端血栓。

4. 脑利钠肽（BNP）或N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)：排除基础心脏疾病前提下，是判断是否存在右心功能不全的指标，临床上根据其水平进行进行肺栓塞危险分层及治疗策略选择。BNP>90 pg /ml或NT-proBNP >500 pg /ml提示存在明确的右心功能不全。

5. 肌钙蛋白：排除心肌梗死等基础心脏疾病前提下，是判断是否存在心肌损伤的指标，临床上根据其水平进行进行肺栓塞危险分层及治疗策略选择。肌钙蛋白I>0.4 ng /ml或肌钙蛋白 T >0.1ng /ml提示存在心肌损伤。

6. 肺动脉造影：是肺栓塞的诊断经典方法，但有创且耗时长，目前少用。直接征象是肺血管内造影剂充盈缺损，伴有或不伴有轨道征得血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

7. 静脉加压超声（CUS）：主要用于诊断DVT。单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断。

注1.5

1. Dutch临床诊断评价评分表（2009年专家共识推荐）

对临床疑诊肺栓塞患者进行分层，该评价表具有便捷、准确的特点。

>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑

2. 对确诊肺栓塞患者进行危险评估，2011年AHA肺栓塞指南根据病理生理进行危险分层：

① 大面积肺栓塞(高危): 大面积肺栓塞: 急性肺栓塞伴有持续低血压( 收缩压＜90 mm Hg 持续15 min 以上，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓( 心率<40 次/min 伴有休克) 等。

② 次大面积肺栓塞(中危):急性肺栓塞不伴有全身性低血压(收缩压≥90mmHg)；而合并右室功能障碍或心肌损伤。右室功能障碍见下述情况之一者: ( 1) 右室扩张，心脏超声心动图提示心尖四腔面显示右室内径与左室内径比值>0.9或右室收缩功能障碍; ( 2) 右心室扩张，CT 示右室与左室内径比值>0.9； ( 3) 脑利钠肽>90 pg /ml，或N 末端脑钠肽前体>500 pg /ml; ( 4) 心电图改变， 新发完全性或不完全性右束支传导阻滞，胸前导联 ST 段抬高或压低 T 波倒置。心肌损伤是指下述情况之一者: ( 1) 肌钙蛋白I>0.4 ng /ml; ( 2) 肌钙蛋白 T >0.1ng /ml。

③ 低危肺栓塞: 排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。

3. 根据急性肺栓塞危险度分层制定治疗策略

肺栓塞 死亡危险

休克或 低血压

右室功 能不全

心肌 损伤

推荐 治疗

注1.6一般处理：

1. 动态监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气分析变化。

2. 使患者安静、保暖、吸氧;保持大便通畅，防止用力。

3. 适当应用镇静药物缓解患者的焦虑恐惧症状。

4. 有胸痛症状者给予止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因。

5. 为预防肺内感染和治疗静脉炎可适当应用抗生素。

注意：镇痛镇静药物具有呼吸抑制作用，推荐在建立机械通气后使用。

注1.7呼吸循环支持治疗：

1. 呼吸支持：

① 经鼻导管或面罩吸氧

② 严重呼吸衰竭者可给予无创机械通气或气管插管机械通气（呼吸末正压可降低静脉回心血量，加重右心衰），避免气管切开以免溶栓或抗凝时出现局部大出血。

2. 循环支持：

① 对出现右心功能不全、心排血量下降,但血压正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。

② 若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。

③ 液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内。过多液体会加重右室扩大，减少心排出量。

注1.8溶栓和抗凝治疗

1. 抗凝治疗：高危患者溶栓后序贯抗凝治疗; 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施;怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

① 常用抗凝药物：非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达；

口服抗凝药：华法林。

② 普通肝素应用指征：

肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）;

高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。

常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.5倍）。需警惕肝素诱发血小板减少症。

根据APTT调整普通肝素用量的方案

③ 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。依诺肝素1.0 mg/kg 每12 h一次或1.5 mg/kg每天一次;亭扎肝素175 U/kg 每天一次。 使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次。

④ 选择性Ⅹa因子抑制剂：磺达肝葵钠无需监测APTT，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15～20h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。每天皮下注射1次，使用剂量为5mg(体重<50kg)；7.5mg(体重50-100kg)；10mg(体重>100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。

⑤ 口服抗凝药抗凝治疗 ：最常用口服药物为华法林，初期应与肝素或低分子肝素重叠使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。

2. 溶栓治疗:存在心源性休克及/或持续低血压的高危大面积肺栓塞者，无绝对禁忌症者溶栓是一线治疗。部分中危患者权衡出血获益风险可考虑溶栓。低危者不考虑溶栓。

① 溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。

② 溶栓适应症：二个肺叶以上的大块肺栓塞者；不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。

③ 溶栓绝对和相对禁忌症：绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；（16）年龄>75岁。

④ 溶栓药物及溶栓方案：我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。

尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时， 或快速给药方案：300万IU静点2小时；2009年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。

rt-PA：50-100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）。

尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。

⑤ 溶栓注意事项:溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，APTT，严密观察患者的生命体征

⑥ 溶栓疗效观察指标：症状减轻，特别是呼吸困难好转；呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽；动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升；心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变；胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善；超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。

3. 大块肺栓塞溶栓治疗策略:

① 一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；

② 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；

③ 控制液体的入量在500-1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；

④ 小剂量的使用血管活性药物和正性肌力药物；

⑤ 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；

⑥ 如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；

⑦ 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；

⑧ 成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略。

4. 肺栓塞特例：

① 妊娠肺栓塞：推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用维生素K拮抗剂抗凝，但妊娠结束后可使用维生素K拮抗剂；抗凝治疗需持续至妊娠结束后3个月。溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 ％左右，通常是阴道出血。注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同。

② 肿瘤肺栓塞：低分子肝素治疗至少3-6个月，并应长期抗凝治疗。

③ 右心血栓：是肺栓塞复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达80-100%。心脏超声可确诊右心血栓存在。治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据。单独抗凝治疗效果差。

注1.9 手术或介入治疗只限于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危肺栓塞者

1. 肺动脉取栓术适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。肺动脉取栓术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。

2. 经皮导管取栓术及碎栓术：对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓。

3. 腔静脉滤器-适应证：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症；下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发；广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病；滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗。