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作者｜云南省一院孙丹雄 来源｜医学界呼吸频道 2018年4月，中华医学会颁布了中国第一部肺栓塞指南《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，2001年颁布的是指南草案，之后颁布的都是专家共识，这是第一部指南！值得纪念。 那么，这部开天辟地的指南，都有哪些亮点呢？如何快速掌握指南精华？另外，看了才发现，亮点很多，非常有必要掌握。亮点中的亮点，是明确了抗凝新药的地位和用法。 新指南闪亮登场！ 前言 这部指南明确的告诉我们：国际指南良莠不齐，不同指南之间常存在不一致性。意思就是说指南不一定都是好的，更不是绝对的！ 流行病学 ■ 肺栓塞的30天全因病死率约为4.9~6.6% 什么意思？ 全因病死率，就是全部死因的死亡率。 说人话：肺栓塞的患者，30天内，大约4.9~6.6%的病人要死掉，死因主要为肺栓塞，有可能是消化道出血死掉，有可能是被外星人杀掉。只要患上肺栓塞，30天内，4.9~6.6%的患者会因各种原因死亡。 你会觉得这样说话不科学，但是很诚实：因为一个肺栓塞患者死亡，很多时候很难100%的确定死亡原因，有可能是因为肺栓塞死亡的，有可能是肺癌，有可能是肺炎，有可能是心律失常等等。 ■ 静脉血栓栓塞症（包括肺栓塞和深静脉血栓形成），很容易复发 多在治疗后的6个月开始复发，10年复发率约为35.4%。 一患血栓终身误！ 危险因素 ■ 任何可以导致静脉血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态的因素，都是肺栓塞的危险因素。注意：肥胖、妊娠、吸烟、高同型半胱氨酸血症、炎症性肠病、口服避孕药、肝素诱导血小板减少等，都是危险因素。 ■ 假如一个肺栓塞患者，找不到栓塞的原因（比如卧床、手术等等），要警惕隐匿性肿瘤，要注意筛查和随访。 诊断 临床表现 ■ 肺栓塞的临床表现缺乏特异性 什么意思？就是你觉得某个患者可能是肺栓塞，但是别人说不像肺栓塞，不要怀疑自己的认知，因为肺栓塞常无特异性的临床表现，不像肺栓塞≠不是肺栓塞。 肺栓塞最常见的症状是呼吸困难，其他不典型症状：晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感；不典型体征：哮鸣音。 实验室检查 ■ D二聚体<0.5mg> 大于50岁的患者，D二聚体的临界值要调整：年龄×10ug/L。 例如，60岁，临界值就是60×10ug/L = 600ug/L = 0.6 mg/L。 ■ 血气分析 40%的肺栓塞患者动脉血氧饱和度正常。 ■ 胸片 局部肺血管纹理稀疏、消失，肺野透亮度增加，可能是局部血管阻塞了，要警惕肺栓塞。 影像学检查 ■ CT肺动脉造影 首选（前提是肾好，对造影剂不过敏）。 ■ 肺通气灌注显像 阳性不一定是肺栓塞，阴性可基本排除肺栓塞。一般需要2个以上肺段通气灌注不匹配，肺栓塞才是高度可能。 假如胸片正常，价值很大，单独行该检查即可。 优点：辐射小、不容易过敏、不伤肾。门诊患者肺栓塞可能性小但又不能排除、年轻患者、妊娠，优先考虑该检查。 ■ 磁共振肺动脉造影 备用检查，优点是无射线、不用含碘造影剂（一般不伤肾、不过敏）。 肺栓塞病因检查 1.假如患者肺栓塞找不到常见原因（比如肿瘤、手术），那么就要找少见原因：抗凝蛋白缺陷、抗磷脂抗体综合征，甚至基因检测（有争议，了解一下）。 2.特别注意，抗凝血酶活性检查，需要停肝素类药物至少24小时；蛋白S、蛋白C检查，需要停华法林等药物至少2~4周。是2周，还是4周，自己凭感觉看着办。 ■ 什么情况下要考虑肺栓塞？ 如下表 ■ 肺栓塞如何危险分层？ 如下： 注意： 1.指南未提大面积肺栓塞，只说高危肺栓塞。 2.休克和低血压指的是：体循环动脉收缩压<>须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。 ■ 肺栓塞如何一步步的完善检查，明确诊断？ 如表： 注意： 1.假如临床经验判断，患者肺栓塞高度可能，无需行D二聚体检查，因为假如你觉得肺栓塞高度可能，就算是D二聚体阴性，也要行影像学检查明确是否有肺栓塞。 2.假如基层医院没有条件做CT肺动脉造影，或者病人不能外出检查，怎么办？假如你觉得肺栓塞高度可能，那么行心脏彩超，彩超提示右心室超负荷，就可以按照肺栓塞来治疗了。 一般治疗 ■ 合并低血压 去甲肾上腺素；合并休克：肾上腺素；心指数低：多巴胺或者多巴酚丁胺。 ■ 若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，尽早下床活动。 ■ 避免用力大便，以免血栓脱落。 抗凝治疗 ■ 肠道外抗凝 1.尽早抗凝。高度可疑急性肺栓塞，在等待检查的过程中，建议开始抗凝治疗（非口服）。 2.肌酐清除率<30ml> 3.初始抗凝治疗：前面5~14天的抗凝治疗。 4.假如肾功能差（肌酐清除率<30ml> 5.假如患者存在，或者可能存在肝素诱导的血小板减少，怎么办？静脉运用新药阿加曲班、比伐卢定。 ■ 口服抗凝 1.什么时候开始口服抗凝药？根据临床情况决定，不再统一规定必须哪一天开始，但是推荐24小时内重叠华法林。以前的是第1~3天，后来改成第1天。 2.口服华法林，INR超标了，如何淡定？INR4.5~10.0，无出血，减量（相当淡定）！INR>10，停药，口服维生素K。有出血，静脉给予维生素K针5~10mg，必要时输血。注意：华法林抗凝治疗中国专家共识（2013年）的建议是肌肉注射维生素K。 ■ 新型口服抗凝药 1.用法如下 注意： 虽然说明书可能没写，但是，中国的指南写了，肺栓塞可以用新药抗凝。 达比加群、依度沙班等抗凝治疗前，应先运用肝素等肠道外抗凝药，至少5天。 利伐沙班、阿哌沙班，诊断肺栓塞即可运用，不需要先运用肝素等肠道外抗凝药。 抗凝治疗疗程 ■ 至少3个月 ■ 延长抗凝疗程，需要根据具体情况决定。有可逆危险因素的，危险因素祛除，一般3个月。找不到原因的，要延长时间，甚至终生抗凝。 ■ 假如患者不愿意，或者不能耐受延长抗凝，且有冠心病，可口服阿司匹林预防血栓。 偶然发现的亚段肺栓塞 ■ 无症状，无血栓进展危险因素，不治疗，观察。 ■ 其他的，抗凝至少3月。 ■ 血栓进展危险因素：例如卧床、活动期肿瘤等。 肺栓塞复发 ■ 治疗过程中，或者停止治疗后，出现新的血栓。 ■ 处理：找原因。假如在口服药物，建议改用低分子肝素。假如在用低分子肝素，则增加剂量。 肺栓塞溶栓治疗 ■ 禁忌症，如下（注意：与教材有差异） ■ 假如肺栓塞致命，则没有绝对禁忌症。 ■ 适应症：高危肺栓塞，或者中危肺栓塞恶化（例如出现心肺功能恶化、严重缺氧）。 ■ 溶栓时间窗：一般14天，血栓存在动态形成过程，时间窗不做严格规定。 ■ 假如存在溶栓禁忌症，有条件则考虑介入或手术。 ■ 手术后1周内，不建议溶栓，可考虑介入治疗。 溶栓药物 ■ 用法如下 ■ 注意：指南明确写了，组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）只用50mg（半支）即可，不需要100mg。 ■ 推荐2小时快速溶栓方案。 ■ 溶栓后效果不佳，可适当增加剂量。 孕妇 ■ 怀疑肺栓塞，先行深静脉超声，假如超声发现血栓，结合临床表现，即可按照静脉血栓栓塞症处理，不需要再行肺动脉CTA等影像学检查。 ■ 假如必须行CT等检查，则签字。肺通气灌注显像优先考虑，因为肺动脉CTA的射线剂量是它的35倍，且要用碘造影剂。 ■ 治疗首选低分子肝素，不建议使用华法林，但是产后可以使用华法林。 肿瘤 肺栓塞合并肿瘤，首选低分子肝素抗凝，至少3月。 肺栓塞合并活动性出血 ■ 假如是小出血，暂不停抗凝药，局部止血。 ■ 小出血：自发性皮肤出血面积<><><><> ■ 不是小出血，停抗凝。 手术与肺栓塞 ■ 术前5天停华法林，必要时改用肝素。 ■ 普通肝素，术前4~6小时停用。 ■ 低分子肝素，术前大约24小时停用，术后24小时再用。假如是出血风险高的手术，术后48~72小时再用。 ■ 新型口服抗凝药，术前暂时中断。 ■ 小手术，比如小的口腔手术、皮肤手术、白内障手术，无需中断抗凝。 肺栓塞合并血小板减少 ■ 查找原因。 ■ 肝素诱导的血小板减少，24小时内即可出现，一般发生在5~14天，少数也可发生在100天内。 ■ 肝素诱导的血小板减少，换用阿加曲班或比伐卢定，早期不能加华法林，血小板>150×10的9次方，再考虑小剂量华法林。 慢性血栓性肺动脉高压 ■ 首选肺通气灌注显像，阴性可基本排除。阳性，再进一步行CT肺动脉造影等检查。 ■ 治疗：抗凝，有条件就手术（手术是首选）。 ■ 肺动脉高压可用靶向药，比如李敖西瓜（利奥西胍）。 假如一个人在抗凝，如何评估出血风险？如下： 评价：很有意思，假如一个男性患者住ICU，假如他有以下任何一条，比如肿瘤，或者85岁以上，或者他有类风湿性关节炎，或者中心静脉置管，他就是出血高风险。 肝素怎么用，很难记住，附表备用。
非手术患者血栓风险评估表↓↓
后记，这部肺栓塞指南总体很不错，解决了很多实际问题。很多地方是具体问题具体分析，就是要看情况，我就没有详说了。 |
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