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沈舒文学术临床经验（10） 痹症当辨经络骨 藤走经而虫通络，辛热止痛释寒凝；关节肿大消痰瘀，骨损变形温督阳 雷根平 杨志宏 陕西中医学院附属医院 痹症是由于风、寒、湿、热等邪侵袭人体，闭阻经络而引起的以关节、肌肉、筋骨疼痛麻木，屈伸不利，甚或关节肿大等为主要表现的病症。现代医学的风湿性、类风湿性关节炎，痛风，骨性关节炎等疾病属于痹症范畴。陕西中医学院附属医院沈舒文教授治疗本病，从经、络、骨辨治用药，取得良好疗效。 痹症治肿重祛湿 治湿当分寒与热 痹症的发生是在营卫空虚的情况下，“风寒湿三气杂至”侵犯关节，阻滞经络，损骨伤肾而发病。在诸邪之中，风湿凝瘀恒存是本病的共性，而寒热的异化则形成了病性的个体化特征。寒热异化的条件则取决于机体阳气之多寡，阳虚则邪从寒化，形成风寒湿瘀痹痛，临床以关节冷痛，遇寒加重为特征；阳盛则邪从热化，形成风湿热瘀痹痛，临床以关节红肿热痛，或有低热为特征。 不论风寒湿痹还是风湿热痹，病有在经、在络及损骨伤肾之不同，风湿常滞经，肿与湿有关，关节肿胀重在祛湿，祛湿不在利，而在用藤类药宣湿通经，所谓“藤走经”，如在风湿病活动期，关节肿胀常用络石藤、忍冬藤、海风藤之属；凝瘀滞在络，顽痹久痛更入络，治络则宜用虫类药，如蜈蚣、白花蛇、地鳖虫之属。痹证痛剧为寒凝，常用制川乌、制草乌、附子，所谓“大辛大热释寒凝”。 关节肿大治痰瘀 骨损变形壮督阳 关节形态的改变是病损程度的客观反映，其风湿瘀久羁不除，湿凝变痰浊，血凝变瘀浊，痰浊凝瘀深入骨骱，滞络损骨，使关节疼痛外可出现关节肿大、畸形、强直等关节形态变化。 若病损关节以肿大为主，关节腔滑液积留，甚至畸形，疼痛不甚者，骨损未显，为痰浊凝瘀为主，可用制南星、白芥子、威灵仙、地鳖虫等消除关节痰瘀凝聚，恢复关节功能；若关节畸形强直，屈伸不利，甚或卷肉缩筋，疼痛剧烈，则为浊瘀久留关节，深入骨骱，损骨伤肾为患。肾主骨，主督阳脉，损骨伤肾与督阳脉虚滞有关，因此，当补肾壮骨，温壮督阳，以通络脉，补骨壮督药常用巴戟天、鹿角、桑寄生等，通络脉用地鳖虫、刘寄奴、蜈蚣等，可促进关节部位血液循环，恢复关节囊再生功能，控制病情发展。 祛湿效罔转化瘀 温散无功泄里热 关节的疼痛与肿大变形是本病最基本的临床证候特征，沈舒文教授提出：“痹症治肿，重在祛湿，痹症治痛，重在散寒。”同时，他还突破常法，另辟蹊径，效仿骨伤治肿法，重在化瘀。 风湿瘀毒留滞关节，有损骨的一面，瘀毒凝滞，也具备了骨伤肿痛的病理特征，可选用骨伤消肿止痛药如刘寄奴、松节、血竭、地鳖虫、河蟹等；其中，地鳖虫配河蟹化瘀消肿，可消散关节囊中的凝瘀败血，消肿止痛作用甚良。 对寒凝久痛，屡用温散通络而无功者，则兼泄里热。此类疼痛久用温散通络之品，频频发越阳气，而寒湿凝滞经络，难得通利，里不通则邪难散，反使阳郁而生里热，症见舌红苔黄等，宜配生石膏30～50克及知母与忍冬藤，常收捷效。 久病屡发补营卫 补卫不应温肾督 本病往往久延难愈，每因气候变化而屡发，究其原因，多是营卫空虚，或督阳不健。因此，补益营卫，防止复感，是制止病损延绵的一个重要环节，可用黄芪、白术、党参、防风、桂枝、白芍之属。 若本病用上药亦不能有效制止病情反复，则宜从温壮肾督入手。盖“卫阳出下焦”，卫阳之根在肾督，肾督阳衰，则卫阳必然空虚，造成邪气内侵，病情反复。因此，温肾壮督脉能充实卫阳之气，以抵御外邪，防止复感，可用桑寄生、巴戟天、鹿角胶、千年健及黄芪等。 病案举例 类风湿性关节炎（风湿热瘀，凝滞关节）案 王某某，女，35岁，永寿县监军乡人。2011年11月6日以指关节对称性肿胀、疼痛6年，加重2月为主诉就诊。患者有类风湿性关节炎病史6年，近2月手指关节对称性肿痛，以腕及掌指关节肿胀、疼痛为主，晨起后关节僵硬，活动后僵硬缓解。服用“抗风湿药”（药名不详）作用不显，且出现胃脘胀满不适，纳差等症。刻诊：患者上肢双腕、掌指关节肿胀明显，有压痛，下肢足趾、踝关节微胀，无压痛，双踝关节跟腱部可见风湿结节，舌红，苔黄，脉数。风湿三项示：ASO阴性，RF阳性，CRP弱阳。血沉46mm/h。 诊断：类风湿性关节炎活动期。中医诊断：痹证。 辨证：风湿热瘀，凝滞关节。 治法：清热宣湿，通经止痛。 方药：络石藤30克，忍冬藤20克，桑寄生15克，索骨丹15克，豨签草30克，伸筋草15克，透骨草15克，木瓜15克，桑枝15克，桂枝10克，炙甘草5克。12剂水煎，早晚服。嘱：药渣加老鹳草40克，花椒20克，加水再煎，热敷踝关节。 二诊（11月20日）：关节肿胀、疼痛大减，晨起僵硬明显好转，稍活动后关节灵活，舌红，苔薄黄，脉弦数。上方去忍冬藤、豨签草、透骨草，加黄芪30克，千年健15克，威灵仙15克。12剂水煎，早晚服，药渣热敷，加药、用药同上。 三诊（12月4日）：关节肿胀疼痛明显减轻，压痛不显，晨起指关节活动较前灵活，风湿结节存在，舌暗红，苔薄白，脉弦数。从肾虚骨损，痰瘀凝滞论治。 内服方药：桑寄生15克，千年健15克，威灵仙15克，制南星10克，白花蛇1条（研冲），木瓜15克，豨签草20克，透骨草15克，地鳖虫6克，白芥子10克，蜈蚣3条。10剂，为泛水丸，如绿豆大，每次服10克，日2次。 关节外敷方：南星地鳖花蛇散：生南星30克，地鳖虫20克，白花蛇3条。10剂，粉碎，醋调，敷手指关节疼痛处，纱布包，睡前用，每晚换敷1次，连用10天。 四诊（2012年2月6日）：上药还未服完，关节疼痛已基本消失，晨起稍有僵硬感，查：RF弱阳性，血沉28mm/h。嘱：上内服药每日服1次（10克），巩固疗效。 骨性关节炎（肾虚骨损，督阳虚寒）案 王某某，男，71岁，咸阳人，2014年11月3日以双膝关节疼痛，进行性加重近20年，左膝关节走路受限3月为主诉就诊。患者曾是搬运工，20年前关节受损，出现双膝关节疼痛，负重后疼痛明显，近几年进行性加重，上下楼时疼痛难忍，右较左重，受冷疼痛加重，近3月需持杖而行，关节僵硬，左膝关节活动时有响声，腰酸困。多次膝关节X片报告示：骨关节病，退行性关节炎等。一周前左膝关节X片报告示：滑膜炎。刻诊：患者双膝关节肿大压痛，屈伸活动疼痛，舌淡，苔白，脉沉细弱。 诊断：骨性关节炎，中医诊断：骨痹。 辨证：肾虚骨损，寒入骨骱。 治法：补肾壮督，散寒止痛。 方药：巴戟天15克，狗脊12克，桑寄生15克，千年健15克，威灵仙15克，川牛膝15克，制川乌10克，木瓜15克，伸筋草15克，透骨草15克，白花蛇1条（研冲），炙甘草5克。12剂水煎，早晚服，每服6剂，停药2天。 二诊（11月17日）：服上药1周后，关节疼痛明显减轻，可弃杖行走，左膝关节作响消失，但上下楼时仍疼痛，膝关节僵硬减轻，舌淡，苔薄白，脉沉细缓。守法治疗，上方加川断15克。12剂水煎，前6剂早晚服，后6剂隔日服，并在药渣加入木瓜20克，老鹳草40克，花椒15克，加水再煎，热敷双膝关节。 三诊（12月5日）：膝关节疼痛明显减轻，关节僵硬好转，弃杖可行走半里路，因天气寒冷，要求继续用药。舌淡，苔白，脉沉迟缓。11月17日方制川乌加至12克。7剂水煎服，隔日1剂，停用外敷法。 按 两案都属于中医痹证范畴，痹证总为“邪气杂至”，痹阻经络关节为患，疾病往往有邪滞经入络、损骨伤肾的病损过程，其辨证要先辨邪在经、在络或在骨。其中，在经、在络以关节胀肿、疼痛为主，涉骨则见关节变形。其次，再辨风湿病性之寒与热。 验案一属类风湿性关节炎活动期，关节肿痛，证属风湿热瘀，凝滞关节，其风湿郁热邪主在经，方中主用络石藤、忍冬藤，所谓“藤走经”。3诊内服方中用制南星、白花蛇、白芥子、蜈蚣，此“关节肿大治痰瘀”之意。 验案二之骨性关节炎是一种退行性病变，又称骨关节病，退行性关节炎、肥大性关节炎等，其病损在肾，肾主骨，主督阳脉，高龄之人关节久痛伤肾，肾伤督阳虚寒，寒凝骨骱，处方主要用补肾壮骨温督阳的巴戟天、千年健及桑寄生等为主，木瓜与伸筋草柔以润筋，缓解挛痛。此外，止痛非大热大辛不足以释寒凝，故而疼痛剧烈者，不论寒热，每用制川乌。 |
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