本帖最后由 洋大侠 于 2015-7-21 09:53 编辑
糖尿病与心血管疾病关系密切，糖尿病是心血管疾病的主要危险因素之一，控制好血糖有利于减少心血管疾病的发生。已证实糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐血糖控制目标：HbA1c＜7.0%，空腹血糖（FPG）＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）＜10mmol/L（更详细的控制目标可参照上一期本版的介绍）。心血管专科医生应当熟练掌握心血管疾病合并糖尿病患者常用口服降糖药物的应用原则。
口服降糖药物的选择
1.二甲双胍
起始剂量500mg/d，随餐服用，逐渐加量，最大剂量2000mg/d。主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善肝脏、肌肉胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可以使HbA1c下降1%~2%，并可减轻体重，单独使用二甲双胍极少发生低血糖。常见的不良反应为胃肠道反应，绝大多数患者能耐受；严重的不良反应是乳酸性酸中毒，因此禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。若无禁忌且能耐受，二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。
2.磺脲类
常用药物有格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮及格列美脲。多从小剂量开始应用，而后根据血糖监测结果进行剂量调整。其作用主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可以使HbA1c降低1%~2%。如果磺脲类药物使用不当，可以导致低血糖，特别是对老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类会增加体重；轻度、中度肾功能不全的患者，宜选择格列喹酮。
3.格列奈类
常用药物有瑞格列奈和那格列奈，多从小剂量开始应用，而后根据血糖监测结果进行剂量调整。主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c0.3%~1.5%。常见不良反应是低血糖和体重增加，但与磺脲类药物相比，两者的发生频率较低、程度较轻。
4.琢-糖苷酶抑制药
常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，多从小剂量开始应用，而后根据血糖监测结果进行剂量调整。其作用是通过抑制碳水化合物在小肠上部的消化和吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主食和餐后血糖升高的患者。琢-糖苷酶抑制药可使HbA1c下降0.5%~0.8%，不增加体重。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素促分泌药或胰岛素合用时须注意低血糖的防治，纠正低血糖只能使用葡萄糖制剂。常见不良反应为胃肠道反应，如有疝气或曾行胃肠道外科手术应禁用。
5.噻唑烷二酮类
常用药物有罗格列酮和吡格列酮，每日早餐前1次服用，主要通过改善外周组织胰岛素抵抗而降低血糖。噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%~1.5%，单独使用时不导致低血糖，但体重增加和水肿是其常见不良反应。临床研究发现噻唑烷二酮类药物与骨折和心力衰竭风险增加相关，有心力衰竭（NYHA心功能域级以上）的患者、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者，以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者，应禁用本类药物。
6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制药
目前，我国上市的药物有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，多为每日1次服用，通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，增加内源性GLP-1水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。临床试验显示，DPP-4抑制药可降低HbA1c0.5%~1.0%。DPP-4抑制药单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。
总结：
一般来说，二甲双胍可作为一线药物治疗，若存在禁忌或不能耐受，可考虑应用胰岛素促分泌药或琢-糖苷酶抑制药。如果HbA1c≧10.0%~12.0%，或血糖＞16.7~19.4mmol/L，须应用胰岛素治疗；若起始HbA1c≧9%，单药治疗很难使血糖达标，须联合口服降糖药物治疗；若生活方式干预联合一线口服降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，须考虑联合用药。对于餐后血糖升高为主者，可优先选用格列奈类降糖药、琢-糖苷酶抑制药或DPP-4抑制药。若两种口服降糖药物联合治疗3个月不能使患者血糖达标，可考虑联合第三种口服降糖药物，或者联合胰岛素或GLP-1受体激动药治疗。
特殊情况的应对
心血管病患者血糖控制：
1.急性冠脉综合征（ACS）
若血糖＞10.0mmol/L，可使用以胰岛素为基础的治疗方案，使血糖水平控制在7.8~10mmol/L，同时注意避免低血糖发生。应激情况下可出现暂时性血糖升高，对于既往没有糖尿病病史（特别是HbA1c在正常范围者），不能以此血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，必要时行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确。
对于以往接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者使用对比剂之前须停用二甲双胍的建议，缺乏足够的循证医学证据。因此，使用对比剂前可不停用，但须密切监测肾功能，若肾功能恶化，应立即停用二甲双胍。冠状动脉旁路移植术（CABG）的围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。
2.心力衰竭
急性心力衰竭伴有缺氧情况，禁用双胍类药物、噻唑烷二酮类药物。对于慢性心力衰竭患者，须根据肾功能、血氧状态以及基础心功能等情况，选择应用口服降糖药物，还应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标。心功能NYHA域~郁级的患者，应避免使用噻唑烷二酮类药物。心力衰竭时，DPP-4抑制药应慎用或禁用。目前缺乏其他药物在心力衰竭患者中的用药证据。
3.心血管病
合并肾功能不全瑞格列奈、利格列汀在肾功能不全时无须调整剂量；二甲双胍在肾小球滤过率（GFR）45~59ml/（min窑1.73m2）时应减量，GFR＜45ml/（min窑1.73m2）禁用；倩-糖苷酶抑制药在GFR＜30ml/（min窑1.73m2）时禁用。
4.老年患者
老年患者降糖目标应个体化，考虑个人功能状态、共患或伴发疾病，尤其应考虑是否发生过心血管疾病、低血糖、微血管并发症等。生活能自理的老人，HbA1c控制在7.0%~7.5%；生活无法自理者，以8.0%为宜；对于虚弱患者，可放宽至8.5%。老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症或合并症的风险高、器官功能逐渐衰退，因此，对于老年糖尿病患者而言，治疗方案须更有针对性、更符合个体情况、更重视安全性
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