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点击上方“公众号”可订阅哦！ 【主持人说】 今天又到了金兰君主持的“入门·经典·临床”栏目。今天的内容偏于经典。 桂枝汤怎样才叫“原方原药”？先说“芍药”，由于汉代没有芍药的栽培品以及白芍的加工技术，张仲景所用的“芍药”只能是“赤芍”而非“白芍”，假若应用“白芍”之桂枝汤，当属于桂枝汤的“变方”，功效略有不同。笔者在《伤寒解外方证原意·桂枝汤方义在宣卫降营》一文中指出，张仲景运用芍药在于“通降营血”，使中焦营气通往下焦，配桂枝以宣通上焦卫气，桂、芍相配实际上在于通行营卫，使三焦营卫宣降得复。运用“白芍”的桂枝汤，因白芍苦味，较赤芍“通降”力减弱，其味酸而重在补益，故此后世一般解释桂枝汤中白芍作用为“敛阴”，实际上是指白芍具有补益功效。 至于“桂枝”，严格地说，桂枝汤中的“桂”当为“桂心”，即是肉桂去掉外层粗皮（故此原书中桂枝的药后注说“去皮”），剩下内层的肉质部分。有说由于外层栓皮性寒，故此需要除掉，简言之栓皮并非药用部位，不当掺杂。可是，假若按此要求，在现代临床则难以开出处方，由于肉桂有多种不同规格，例如企边桂、官桂、桂皮、紫油桂、清化桂、板桂等，实际上现在肉桂的质量参差，假如在处方上开出一味“肉桂”，到不同药店买到的饮片不同，临床疗效难以把握，因此笔者不主张以肉桂原药使用于临床。 由于肉桂与桂枝均是来自同一植物，两者药性基本相同，均是“辛温”，故笔者认为即使以现在的桂枝入药，亦有相近疗效。另外，使用桂枝需注意桂枝的粗细，假若是“嫩桂枝”，或称为“桂枝尖”，即桂枝枝条最尖端幼细的部分，其中间木质最少，皮部最多，为桂枝药性最为集中的部分，质量最佳，价格较贵；假若选用桂枝的饮片较大，则反映所用的部位为枝条接近树干的较粗部分，木质较多，皮部较少，价格较廉，药性亦相对偏弱，需要增大剂量才能够获得同样效果。除了看使用部分的粗细外，亦要考虑药物存放时间对于药性的影响，假若药物存放时间过久导致桂枝的气味散失，即使是嫩桂枝亦可无效。临床饮片的优质与否，必须依靠口尝辨别。 桂枝汤中用生姜，由于药店多不备鲜药，需要嘱咐患者自行到市场购买，结果往往质量难以控制。某些中医院的药房中，代煎中药不备生姜，却用干姜代替，此举显然不妥，干姜与生姜功效截然不同，张仲景加减一药即另名新方。传统药房使用生姜会将“嫩芽”去掉不用，而生姜“皮”必须保留，只需洗净即可。生姜具有药用与食用的品种区别，食用的品种称为“柴姜”，姜内的纤维丝条较多，称为“柴性”较强；药用的称为“粉姜”，姜肉较嫩，较少纤维丝条，辛味较浓。故此一般菜市场所买到的生姜，功效一般较差。所谓“姜越老越辣”，生姜应当选择老姜，嫩姜、子姜功效较差。 另外，使用生姜应当选择“有机生姜”。据说生姜的田地在种植一次以后，土地需要经过七年以后才能够继续耕作，但今时菜市场的生姜个头肥大，价格廉宜，但往往欠缺姜味，显然使用过农药化肥。笔者常用有机生姜，有机即是指按照传统种植方法栽培，没有使用过农药化肥，故此有机生姜个头相对较小，价格较贵，但其辛味与一般生姜有明显差异，姜味浓厚，且多以粉姜作为其栽培品种，故笔者时常嘱咐患者找寻有机生姜入药。 再说甘草。甘草道地产区为内蒙古西部，故以“西草”为佳。桂枝汤中的甘草必须用“炙甘草”，不可用“生甘草”代替，一般认为生甘草能“清热解毒”，而炙甘草则补气，有一清一补之别，但笔者认为生甘草并非性寒，其解毒之功实为补气后，正气足而解百毒，故此生甘草与炙甘草差异不是一般所说的寒温相对，炙后其实只是加强了甘草的温补之性。但需要注意，炙甘草的“炙”，在汉代时是指“炒”，而非专指“蜜炙”，如《伤寒论》中厚朴亦需要“炙”用，枳实更说是“炙令黃”，显然是指炒。但由于现代药店较少备有炒甘草而多用蜜炙甘草，用蜜炙甘草虽未尝不可，但是蜜炙后使全方的通行之性缓减，故此现代所用之桂枝汤，一般较原方效果缓慢。 蜜炙甘草还有其他问题。笔者在某药店中找到“炙甘草”，往往蜜量使用太多，这亦使方药变成加蜜之方，如丸药一样缓和药力。蜜炙甘草应当以炙后不粘手为度。另外，炙甘草应用“蜜”炙，但究竟药厂所使用的为何蜜就不得而知了。蜜本身有许多种类与等次，相信炙甘草不可能使用高质量的蜜如枣花蜜炮制，一般只用价格较低者。因此有自己药店的医师，应自己炒制生甘草。 大枣即现在之“红枣”。这问题在北方一般不会混淆，但在南方不少药店以“南枣”“黑枣”或者“蜜枣”等作为“大枣”，故临床处方当写明“红枣”为宜，即没有经过炮制之枣。既然称之为“大枣”，显然其个头应当偏大，而不可能是“鸡心枣”的小枣，但具体应为多大？笔者认为，按照桂枝汤的组方比例，大枣12枚的重量，应当在二两到三两的范围，亦即在30～45g的范围，1枚大枣应当重2.5～3.75g，现代不少大枣重量超过8g，甚至有数十克一枚的大枣，其中有些是食用枣而非药用枣。按笔者使用大枣的经验，30g大枣在药店抓药一般只能得到4～5枚，可知2.5g一枚的大枣当属“小枣”，笔者后期较为倾向于“十二枚大枣”约等于三两。 大枣的问题较为复杂，由于大枣在全国多个地区皆有种植，品种繁多，质量参差，若没有经过深入研究，实难鉴别大枣的质量。传统上大枣以山东、山西作为道地产区，但张仲景的家乡河南本身亦种植大枣，究竟哪里的大枣最符合原意还需进一步研究。总体来说，大枣以个大、味甘为佳，没有熏硫、发霉等问题。至于大枣是否需要“去核”的问题，有医家认为枣核性寒，应当去之，但是张仲景没有要求去核而只是“擘”（即掰开方便煎出药性的意思，类似生姜的“切”，故处方亦可注明“切”）。由于枣核坚固，即使属于寒性亦恐怕不能煎出药性，故此同煎亦无妨。大枣应当在用时才切开，若药厂提供去核的大枣，切开后则容易变坏发霉，去核之大枣亦难以鉴别枣之来源与质量，故选用整个大枣为佳。 桂枝汤煎药时间，从水七升煎剩下三升（东汉一升约为现在之200mL），从水滚开以后开始计算，煎煮时间约为45分钟，具体因火候或有增减。原书中所谓“微火”，笔者认为应当指水能轻微沸腾而见水泡滚起，假若完全不见水泡则火力过小。煎药时是否必须要盖上盖，似乎并非重要问题，完全盖上盖可使水挥发时间延长，亦无必要。 使用桂枝汤原方，除了上述各种煎煮法外，更需要注意服用法，即频繁服药，每隔约4小时服一次，并注意观察是否遍身汗出，若未愈则可继续连服2~3剂，若一服即病愈则可停药。桂枝汤的应用，应当包括啜热稀粥、温覆取汗以及各种禁忌在内，若没有遵照喝药、吃粥、盖被等三步，即使对症下药亦未必能够汗出病愈。一些中医医生处方桂枝汤而未能取汗，反而说“古方不能为今用”，实际上是没有完全按照原方服用法所致。 |
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