黄煌教授：日本东洋学术出版社采访应答稿（一）

黄煌教授：日本东洋学术出版社采访应答稿（一）

2015-07-27 黄煌 经方医学论坛

2015年4月21日，我在南京接受日本东洋学术出版社的山本胜旷、井上匠两位记者采访，回答了记者有关经方的一些问题。下面是采访应答稿部分。

    记者：在您为我们撰写的稿件「我们为什么要推广经方」一文中,您阐述了以下4个推广经方的理由,①疗效可靠,②具有客观性,③是看人而不是看病,④可以应对复杂多变的病症。我们计划在《中医临床》杂志翻译刊登这篇文章的同时,将这次采访的内容也一并介绍给读者,提问内容如下。

    问：中医辨证论治的最关键之处在于「如何把握病机」。这一点与您重视方证的观点好像是正好相对立的,果真如此吗?现代中医学的病机哪里存在问题?

    答：我不认为把握病机与重视方证是相对立的，方证与病机应该是一个硬币的两个面，不能偏废。那么，我为何强调方证呢？这与我职业相关。作为一个教师，如何让医学生们能尽快掌握方剂的应用，是最重要的。因为，疗效会给医学生带来兴趣，带来自信。恽铁樵先生就是因为用麻黄汤治愈了儿子的伤寒气喘，才笃信经方；大塚敬节先生口腔溃疡久治不愈，后得以老医授甘草泻心汤一方，服后遂愈，之后改学汉方。现代中医学的病机学说非常系统，说理性比较强，但如何应用并提高疗效，是一个亟待需要解决的问题。现在病机的教学和研究上，有庸俗化、简单化的倾向，比如，过分强调五脏病机，是偏颇的；用四个字的病机术语去解释复杂的病机，是不可能的；将传统的病机学说异化为西医的疾病病理，是危险的。

    问：正如您所指出的那样,病机看不见,摸不着,难以客观地去证明。因此,也就有可能任意宣扬随心所欲的理论。但是,作为探求证侯本质的做法,抽象地去想像某一症状,或某种症候群出现的理由,不被表面现象所迷惑,是否反而能抓住其本质。症状所见有时可以反映证候的本质,有时也会由于假象而导致错误的判断(这也许是由于经验不足所致)。也有人认为对于疑难和复杂多变的病症,把握病机才显得尤为重要。您如何看待这样的意见?

    答：您所说的没有错，但这是人类思维的一般规律，属于哲学层面的解释，中医临床有其特殊的思维方式。我曾经观察过一些老中医的思维过程，他们往往反复看舌苔摸脉搏或切腹部，最后，用“这个人要吃桂枝”，“这个人不能用附子”，“这个人要肉桂黄连一起吃的“这样的话来结论，也就是说，他们的眼睛里，是一个个的方证和药证，而不是理论和病机，作为临床思维的最后产物，那就是处方。将思维直接锁定在方证上，是古典中医学的一大发明，《伤寒论》的方及证，就是临床诊疗的规范，是对复杂病情所做的深层次的有效干预手段。方证相应，见此证便用此方，没有那么复杂的推理。

    方证识别是一种执简驭繁的方法，是古代中国人的智慧。比如最近我们的微信群里有个案例，是个严重的肩周炎患者，主治医生根据其少腹充实的方证，用桃核承气汤，两剂后，患者就能抬举。也是网络上的案例，一个年轻人的脱发，头发油亮，天枢穴处有明显压痛，也用桃核承气汤，头发迅速生出。这个“少腹急结”就是桃核承气汤方证之一。在方证相应的模式里，没有疑难病复杂病的说法，只有认识方证准确不准确的问题。

    那么，是否就是不要理法了呢？不是的，对方证而言，理法是较高的层次，开方，更需要具体化的方证和药证，理法只能给你一个方向，而目标的确定，还必须落实到方药上。因为同一补气药，人参黄芪的药证不一样；同一养阴方，炙甘草汤与白虎加人参汤的方证不一样。方证不相应，疗效就出不来。作为一个中医师来看，他对疾病的有效干预要比对疾病的理论解释要更重要。

    问：在方证相应模式中,以症状所见为依据,选择与之相对应的方剂。这种情况是以《伤寒论》中所记载的主治症(症候群)为基础的,但是临床上几乎没有和《伤寒论》所记载的症状一摸一样的病人。这样的话,如何去判断是什么证?能否列举一些具体的病例来介绍一下,通过怎样的操作来判断患者的证候的?

    答：恕我直言，您对方证的认识是片面的。方证的证，不是症状，是证据，是安全有效使用本方的证据。其内涵包括疾病名、体质状态在内，疾病名如太阳病、少阳病、中风、伤寒、狐惑、血痹、结胸、虚劳等，甚至包括了暂时无法命名的疾病，如小柴胡汤证等。体质状态如尊荣人、失精家、湿家、亡血家等。举例而言，“往来寒热”不是一个症状，而是一个症候群或综合征，是包括了持续的发热性疾病、反复发作的过敏性疾病以及自身免疫性疾病等在内的一大类疾病。简单地认定方证相应就是对症状用方的认识是错误的。

    《伤寒论》记载的方证，是经典的方证，是经方方证识别的基础，用经方的经典依据，当然是《伤寒论》原文，但是，又不能拘泥于原文。因为《伤寒论》原文的论述是不全面的，张仲景仅仅是用他简练的笔法描绘了适用人群的一个局部特征，或者是记录了适用疾病的某种表现特征或某一疾病的某个症状。也就是说，《伤寒论》的原文，仅仅是方证的一部分而已，看原文，必须要在经典的基础上复原方证的全部。如何复原？可以从病机去理解，这是传统的做法，但是，我们则采用复原其适用人群特征以及建立主治疾病谱的办法，所谓的适用人群特征，就是适用这首经方的人群的体型体貌、心理行为、脉舌腹证、好发疾病等客观的特征；所谓主治疾病谱，就是适用这首经方的病名或症状名。这是经方应用的必然。

    举个例子，要用大柴胡汤，第一，看看体型体貌：体格壮实，面宽，肩宽，颈部粗短，胸宽厚实，肋夹角呈钝角，上腹部饱满。中老年多见。第二、判断精神心理：面部肌肉僵硬，表情严肃。容易抑郁、焦虑，容易烦躁发怒。常有头痛、眩晕、睡眠障碍等症状。 第三、进行腹诊并询问饮食状况：上腹部充实饱满或有压痛，舌苔厚，多有食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、反酸烧心、口苦、口臭、便秘等，特别容易腹胀腹痛、进食后更甚。第四，询问既往史：易患胰胆胃病，如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、反流性胃病、高血压、高脂血症、肥胖，以及支气管哮喘、乳腺小叶增生等。

    当这样的患者出现在您面前的时候，那怕只是有以上四点中的一二点，就要注意了，这个患者可能是大柴胡汤人，可以服用大柴胡汤。如果他患有的疾病，是我前面所说的那些疾病，是胰胆病，反流性胃病，是支气管哮喘、是高血压高脂血症，是抑郁症，等等，那使用大柴胡汤的可能性是非常大的了！这就是我在摸索的经方应用模式，即方—病—人模式。这是一种思维模式，比较简单。也就是说，我看病，临床上只寻求三个点及其关系，这三个点，就是方、病、人。方，是经方，配伍用量相对固定的药物组合，是规范的方；病，是现代医学明确的诊断，也包括传统医学固有的病名，是客观存在的痛苦；人，是在你面前那个活生生的人，是有心理特征社会属性的高级生物。在看病时，我常常在思考这些问题：这个方，能治这些病吗？适用于这个人吗？这个人，该用什么方？用这个方安全吗？这个病，该用什么方？用这个方有效吗？就是这个三角思维。（未完待续）