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点击标题下「临床肝胆病杂志」可快速关注 导读 放射超声医师学会召集了一组放射学、肝病学、病理学、基础科学和物理学专家，以达成弹性成像评估慢性肝病纤维化程度的共识意见。该小组于2014年10月21日-22日在科罗拉多州丹佛市起草完成了共识声明。其推荐内容主要是基于现有文献及临床实践而制订的，认为弹性成像代表了一种非侵袭性评估弥漫性肝纤维化的合理方法。 肝活检标本的组织学评估被认为是肝纤维化分期的“金标准”，但其并不完善。肝活检具有侵袭性。另外，慢性肝病纤维化的分布并不均匀，常会导致抽样误差。当然，高质量、足够大的活检样本可减少这种误差。组织样本最好能包含≥11个汇管区；否则，纤维化分期结果并不可靠。美国肝病学会临床实践指南推荐，应用16号活检针取样，活检标本长度≥2cm,以评估纤维化分期。这种情况下，94%的活检组织可包含≥11个汇管区，其检测结果与更大块活检组织样本同样精准。
肝活检的另一缺点在于多数分期系统未能反映出肝纤维化病理过程的连续性。形态学测量方法和数字图像分析可弥补这一缺点，但其尚未常规应用。这一缺陷在临近终末期的肝病患者中尤为突出。Ishak分期系统可鉴定早期（5期）和晚期（6期）肝硬化，以区分预后和临床事件发生率。METAVIR和Batts-Ludwig分期系统仅包括四个级别，无法对肝硬化连续分级（图1）。相比之下，肝硬度检测可反映出晚期肝硬化的连续病理过程。 TE技术 TE技术以超声检查为基础，不需影像直接引导。探头包括3.5兆赫“M”探头、2.5兆赫“XL”探头（用于肥胖者）、5.0兆赫探头（用于儿童）。探头置于叩诊浊音区，一般位于第9-11肋间，用于检测6cm深的肝脏。图像可反映出感兴趣区域内随着时间变化剪切波的传播（图2）。软件可确定每次测量的有效性。当数据采集不成功时，机器不会报告肝硬度值。当10次测量均未得到有效值时，整个操作被认定为是失败的。通过下列标准校验测量：（a）至少测量10次；（b）操作成功率≥60%；（c）IQR反映测量值的变异性，IQR/肝硬度中位数≤30%。TE剪切波速度测量表达为杨氏模量，单位为kPa。 pSWE 在pSWE中，ARFI脉冲可在很小的感兴趣区域内（约1cm3）产生剪切波。B型影像可用于监测剪切波造成的肝组织移位。ARFI脉冲可在不同部位检测到随着时间变化的肝脏移位，波速以米/秒计算。剪切波速度（米/秒为单位）可兑换成杨氏模量（kPa为单位）：E=3(vS2·ρ)。其中，E为杨氏模量，vS为剪切波传播速度，ρ为组织密度。密度为1g/mL。pSWE的优势包括，实时成像、鉴定并避开肿块及血管（图3）、能够系统地选择肝脏不同部分为样本进行检查。 2D SWE 在2D SWE中，ARFI技术可在一个大视野内进行多次检测，可产生单一成像或实时成像。在这个大视野内，从检查部位可获得感兴趣区（图4），可显示剪切波波速（米/秒）或杨氏模量（kPa）的平均值、最大值、最小值和标准差。2D SWE的优势包括，实时成像、避开肿块和血管、鉴别伪影、能够评估肝脏多个区域。检测部位越多，感兴趣区也越大，获得的测量值更加均衡。此外，实时2D SWE能应用颜色编码技术显示出组织弹性图。 MR弹性成像 MR弹性成像具有在体内产生剪切波的设备、显示机械波的MR影像序列、产生色阶量化影像的处理软件（以kPa为计量单位检测肝硬度）（图5）。MR弹性成像可以是一种在腹部MRI检查基础上附加的序列，或仅用于弹性成像。检查期间，要求患者用力呼气的同时，屏住呼吸，持续12-15秒，1分钟内重复4次。随后，设备可自动产生弹性图像。对于多数组织，剪切波值可转换为TE所检测到的杨氏模量值。MR弹性成像常评估肝右叶，比超声弹性成像评估的组织体积更大。此外，该方法显示了检查部位所对应的解剖图像，并评估了组织硬度测量值的可靠性。 非侵袭性评估肝纤维化的差异 有多种以超声为基础评估肝纤维化的技术，所获得的检测结果并不相同。甚至在不同厂家所提供的相同技术之间，测量值及标准也有所不同，如米/秒、剪切波波速、杨氏模量。ARFI脉冲贯穿患者后会逐渐衰减，直至剪切波不足以产生准确的测量值。在多数超声系统中，探查深度在6-8cm。肝硬度值越大，衰减则越快。因此，不同肝硬化患者之间，测量值也存在着较大差异。ARFI脉冲在皮下脂肪组织也会逐渐衰减。ARFI脉冲的最佳探查深度在4-5cm。这个位置获得的测量值少有变异（图6）。 专家小组一致认为，逐级诊断肝纤维化的策略是有益的。临床即可诊断肝硬化失代偿期。弹性成像有助于诊断临床上并不显著的肝硬化失代偿期。可选用超声弹性成像或MR弹性成像技术。基于大量文献报道，专家小组认为TE和ARFI的诊断价值是相近的。然而，少数研究者认为ARFI可能更精确。患者可分为三组：1）弹性值正常，肝硬化可能性较低（F0或F1期），不需随访；2）弹性值高，肝硬化可能性较高；3）中-重度纤维化（F2和F3期），根据病因不同，进展至纤维化的风险也不同。 经讨论，共识小组推荐采用两个界值：一个用于界定临床显著纤维化的低危患者，不需随访；另一个用于界定晚期肝纤维化或肝硬化的高危患者（F3和F4期），以制定最佳治疗方案。这两个界值之间，纤维化分期存在着大量重叠，似然比可更好地记录风险。若测量值无法明确分期，则需结合其他检测方法（血液分析、肝活检或MR弹性成像）和临床表现以进一步评估。 报告要素 超声弹性成像应报告中位值及IQR/中位值，后者用于评估检测质量。报告单应指出患者是处于临床显著纤维化的最低风险（F0或F1期，不需随访）、中度风险（F2和部分F3期，需其他检查）还是高风险（部分F3期和F4期，需随访）。为保证研究结果的可重复性，应报告患者的体位和所用设备。此后的研究也应使用类似的设备和技术。 基础问题 1. 不同厂家SWE系统结果的变异性由何而来？频率成分如何影响肝硬度的测量？ 2. 如可获得高质量的肝硬度检测值，是否有必要在同一位置测量10次？现存的报告方法（IQR/中位数）是最佳的吗? 3. 应多点检测肝硬度吗？ 4. 什么材料最适合用于制作肝脏的仿真模型？ 临床问题 1. 在不同病因及种族的肝硬化人群中，优化治疗的弹性成像界值应是多少？如何将弹性成像与其他非侵袭性检查相结合以优化治疗？ 2. 弹性成像是否可鉴别肝纤维化与其他导致剪切波波速增加的疾病（如充血性肝病和肝炎）？ 3. 当我们评估肝病患者是否伴有门脉高压和门脉压力变化时，应如何通过超声弹性成像以辅助测量肝静脉压力？ 4. 炎症是肝病进展的重要过程。肝活检样本的组织学评估仅能用于鉴定炎症的细胞成分，却无法评估液体成分。相反，弹性成像对评估炎症的液体成分非常敏感。如何在临床诊断中发挥这一优势？ 5. 是否可以通过弹性成像和测定损耗模量的方法区分NASH与单纯脂肪变性？ 患者随访 1. 当肝纤维化进展/缓解，肝硬度值将逐渐增高/降低。为鉴定临床有意义的肝纤维化改变，肝硬度变化的最低界值应是多少？应多久监测一次弹性成像以观察这种变化？ 2. 弹性成像是否会影响HCC的筛查间期？ 3. 局灶性病变易导致结果偏差。我们应如何解决异向性和异质性组织所致的结果偏差？ 文献表明，弹性成像可区分无/轻微肝纤维化（METAVIR F0和F1期）和严重肝纤维化/肝硬化（METAVIR F3和F4期），以避免肝活检的侵袭性操作。然而，如果患者合并其他因素，则需行肝活检。例如，非侵袭性方法无法准确评估慢性HBV急性发作的风险，因此，肝活检是必要的。处于临界值之间的患者需其他数据以确定随访计划。未来的研究应探讨弹性成像结果在种族及疾病间的差异，评估弹性成像测量脾脏硬度的临床意义，评估弹性成像测量脂肪变性的意义，评估弹性成像预测HCC发病率。 本文作者：侯飞飞，祁兴顺，郭晓钟。来源：临床肝胆病杂志。如需转载请注明作者和来源。 |
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