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一、辨证中的两点论 辨证施治是中医临床的精华。而只有辨证准确，施治才能有效。怎样才能辨证准确，值得 研究。 中医学中有不少辨证规范，如气血辨证、脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨 证等，都是经过长期实践总结出来的，具有普遍的指导意义。然而临床应用起来却并非易事。临床 上常常发生以虚为实以实为虚的辨证错误，导致虚虚实实的错误施治，甚至一而再、再而三 地 重蹈同一种错误辨证。犯这种错误的人对一些病证往往有其固定不变的认识，在他们头脑里 早已把一些病证定了性。举例而言，一见慢性腹泻长期不愈便以为脾虚而投参苓白术；一见 晨 起泄泻就定为肾泄肾虚而投四神丸温之；一见阳痿便谓命门火衰而投温补肾阳之剂；一见慢 性 肾炎便作肾虚治而用六味八味；一见发热长期不退，便作气虚发热或阴虚发热而补之滋之。 诸 如此类，带着先入为主的观点去诊断疾病，毫无辨证可言。 我们不否认有些病证病机有其常见多发的一面，但临床辨证决不能只从一个角度去分析 认识，更不能带着先入为主的固有观点去诊断疾病。要做到客观地正确地辨证施治，明确树 立 以下观点是十分重要的：对于任何一个病证来说，虚能这样，实也能这样，寒能这样，热也 能这 样。因此不能只看到一点，还要看到和它相反的一面，看到两点或更多，这就是辨证中的两 点。 在这方面，明代医家张介宾就很高明，他对《内经》病机十九条的分析就体现出了中医 辨证 的两点论。 “诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火” ，既有属于火之实者，也有属于火之虚者。古 人用 四神丸治疗五更泻，只能说明五更泻有属肾虚的，但并非所有的五更泻都属肾虚。黎明之时 乃 厥阴将尽少阳初生，此时入厕急不可待，多属木郁乘土而发，克土为患，为木土不和之象，诊之 脉必弦、舌必红，是其征也，疏肝和脾可效。又一人阳痿１０年，作肾虚治遍服温补剂无效， 视之 脉濡滑数，舌红苔黄腻垢厚，辨为湿热壅滞经络，治以清化湿热而效。可见，临床辨证以两 点论 为指导，而以脉舌为凭，则病情无遁矣。 二、治病先治心论 随着现代社会和科学的发展，现代医学已开始由传统的生物医学模式向着生物———心理 ———社会医学模式转变。 医学的任务不再是单纯的治病而是治人———生活在复杂社会中， 心 理失却平衡的病人。这种转变反映了现代医学的发展趋势，也是向着传统中医学体系的一种 回归现象。中医理论体系中的天人相应、形神合一等整体观所强调的正是人的自然属性、社 会 属性和心理特征的综合。 如内伤七情是中医学三大病因之一， 情志的失调可以致病， “怒 故有 伤肝、喜伤心、悲伤肺、思伤脾、恐伤肾”之说；病可因情而生，亦可以情治之，所谓“怒 伤肝，悲胜 怒；喜伤心，恐胜喜；悲伤肺，喜胜悲；思伤脾，怒胜思；恐伤肾，思胜恐” ，这种以情制情 之法可谓 病从心治之例。 从广义的角度看，凡病皆宜先调其心。 《内经》认为治病与治国治民一样，当以“顺”为 治， 所谓顺，非阴阳气血顺逆之顺，而是指调顺其心意情绪，以利治疗和康复。所以古人强调要 “临 病人问其便” ，这个“便” ，不是让病人随心所欲，而是要使病人自觉地心情舒畅地遵守医嘱， 配 合治疗。这就需要先治其心，才能令其“顺” ，得其“便”《内经》特别举例，王公贵族为病， 。 因其 骄恣*逸， “禁之则逆其志，顺之则加其病” ，惟有“告之以其败，导之以其善，寻之以其所便，开 之以其所苦” ，这样苦口婆心，喻以利害，先治其心，后治其病。对现今临床医学来说，治病 先治 心的原则尤为重要。其内容也更加丰富。例如，帮助病人恢复和增强战胜疾病的信心；指导 患 者克服麻痹大意的思想；消除病人的疑虑、紧张和恐惧心理，使其保持轻松、安定和乐观的 情 绪；让患者了解患病的原因和影响因素，并为其制定和解释必需的自我调理方法；对患者自 行采用的不当措施进行劝阻；对可能出现的药物反应预先加以说明等等。对某些疾病如癌症， 医 生有责任根据具体情况对患者保密，对其家属则应如实地说明病情。因为在大多数人眼里，罹 患癌症无异于被判了死刑，患者会因此丧失信心，而致病情迅速恶化。故对其保密是维系其 精 神支柱的一种可行之法。一旦患者得知其病情真象而精神崩溃，为医者仍须晓之以理，动之 以 情，想方设法，鼓励病人同病痛作斗争，直至战而胜之。此依然不外治心为上的基本原则。 三、提壶揭盖水自流 忆十年动乱之初，我进了牛棚，被剥夺了诊病处方的权力。一日，本院某职工找到我，说他 患尿闭数日，经多方治疗未效，靠导尿度日，十分痛苦，是以前来求方。医生的天职使我不 顾禁 令为他口授一方：苏叶、杏仁、枇杷叶各１０克，水煎服。嘱其院外购药，以免节外生枝。 事后病 人专程前来告知，药后小便即通，花费不过两角钱。 无独有偶，１９９０年仲秋，一友人自美国打来长途，说他爱妻产后尿潴留，住院治疗 １０余日，花 费美金已逾万元，仍不见效。不得已而求助于祖国的中医药。我在电话中告诉他，可花１角 钱购 一味苏叶，每日煎汤代茶频饮。两日后电话复来，告诉病人服药后小便即利，痊愈出院了。 以上两例均为急性尿闭，属中医癃闭证。治法颇多，我所用仅只一法，大旨宣肺而已， 不利 水而收利水之效，所谓提壶揭盖水自流是也。此法古已有之， 《侣山堂类辨》载张志聪治一人 患 水肿尿闭，医用八正散等利水剂不效，张氏以防风、苏叶、杏仁各等分为剂，水煎温服取汗， 小便 即利，水肿全消。张氏此案与上述二例用药虽有小异，而立法基本相同，皆以宣畅肺气收功。 其理：肺为水之上源，主气布津，有通调水道之功。肺气宣布则水道通畅。譬如中国旧式水 壶， 盖上有孔，若闭其孔，则壶内之水倾之不出，唯畅其孔，则水流如注。宣肺利水之理类同于 此， 故以“提壶揭盖”名之。临床遣药当以辛味轻浮之风药为选，如荆芥、防风、苏叶、独活、 白芷、浮 萍、杏仁、枇杷叶、前胡之属，少量轻投，取治上焦如羽之义。此法不独治疗尿闭有效，凡 泌尿系 急慢性感染，尿检异常或小便不畅，或浮肿不消，均可将此类风药合入对症方中，必能增强 利水 之功。**以风药配方，不独可以宣肺气，又兼具理气机、畅三焦、助脾运、胜湿邪、散火 郁之功 效，则非“提壶揭盖”一语所能概括的了。 四、牛吃草论 １９８２年我在新加坡同当地中医同道座谈时，就饮食调养与人体健康的关系问题谈了一些 个人看法， 并戏言为“牛吃草论” 大意是说人类在长期的进化过程中， 。 由于历史环境的差异， 形成了不同的饮食习惯，有以食肉为主的，有以食素为主的，不能简单地以食肉量的多少来 衡 量一种饮食结构的优劣。这就好比动物中有肉食动物，有草食动物，虎吃肉，牛吃草，不能说虎 比牛更健康。如果硬要让牛改吃肉食，恐怕牛会绝食而死。同样的道理，如果一个人的饮食 结 构突然发生重大改变，也会对健康产生影响。 目前一种值得注意的倾向是一些人过分强调摄取肉食以增加营养，结果增加了患病的危 险，病中或病后不适当地增加营养，致使疾病加重或影响了疗效。根据我多年的体会，对某 些 疾病来说，适当减少摄入动物性食品有助于治疗和康复。例如：发热性疾病，或高热或低热， 长期不退者，宜清淡饮食，素食为主，并须节食，以利退烧。热病初愈也应以素食节食为原则。 《内经》中有热病“食肉则复，多食则遗”之诫，值得重视。例：一患者发热数月不退，其 父母唯恐 营养不足，每日强令进食大量肉鱼奶蛋等，致使患者纳差腹胀，苔腻垢厚，这种以食为 补无异于 以粮资寇。后经中药治疗，并令素食节食配合，一周后热退而愈。 临床上还有很多疾病食宜清淡。例如：慢性肝炎转氨酶居高不下，清淡饮食有助于降酶； 慢性肾病尿蛋白长期不消，素食节食有助于病肾的修复；急慢肾衰尿素氮升高过快，控制蛋 白 的摄取可使之下降；高脂血症血脂长期超标，清淡饮食有利于降脂；白血病及再生障碍性贫 血 的血象长期异常，清淡饮食有助于血象的改善；红斑狼疮、白塞氏病容易复发，采用清淡饮 食有 助于改善症状，减少复发；某些恶性肿瘤患者采用清淡饮食配合治疗，也可收到减轻症状延 缓 生存期之效果。这类病多属血分瘀热，食肉多则助热而增病，故以素食为宜，从临床看， “牛 吃 草论”还确实是有一定道理的。五、论单刀直入 古人尝以兵法喻医理，谓“用药如用兵” 。兵以治乱，药以疗疾。兵欲胜敌，须统兵之将知 己知彼，指挥有方；药能愈疾，要用药之医明辨病机，组方合宜。必诊断明，辨证准，立法 当，用 药精，而后始能期在必效。虽不必有一定之方，却必定有合度之法。法定而后用药有依据。 单 刀直入即其一法，适用于急、重、危证。 在明辨病机的前提下，选择有效之品，组成精干之方，投之及时，救急起危，应时而效。 犹 如临阵对敌，寻其破绽，直取其要害，是以身手简练快捷取胜。用药疗疾，与此同理，少而 精，快 而捷，故名单刀直入。丹溪云：品味数少则药力精专。如病至元气欲脱，危在顷刻之际，若医投十全大补，非 谓不 善，却不如独参益元固脱之效速。当此之时，药多而效反缓，药少则力必专。更须及时而进， 方 可力挽狂澜。若因循犹豫则势必坐失良机。 单刀直入用药法，贵在组方精练，大忌繁杂。张仲景伤寒诸方最为典范。发汗之麻桂， 攻 下之承气，回阳之四逆，无不治证专一，不杂他治。大有攻其一点，不及其余之义。唯其不 及其 余，方能所治必效。仲景治伤寒误表厥逆咽干脚挛急，先用甘草干姜汤治其厥，次用芍药甘 草 汤伸其脚。若胃气不和谵语者，更与调胃承气汤即愈，一方治症，次序井然。若合三方为一 治， 其效何如？可想而知了。故单刀直入贵在把握病机，攻其一点，各个击破，渐次而收全功。 与此相反的是包治一切的十全方，所谓有是症则用是药，药随症增，一方可多至二三十 味， 寒热补消，无所不备，自以为面面俱到，谁知是无制之师，乌合之众，焉能胜敌。此古人所 讽“广 络原野”之法也。又有治证虽然单一，却广集群药，罗列成方，不知药不中病，虽多何益， 医道中 事，岂有倚多为胜之理。 《内经》曰： “治病必求其本。 ”得其本而治，药少而效宏。尿毒症恶 心呕 吐，不用半夏陈皮降逆和胃，而投大黄通腑降浊，其吐立止，并非见症治症而能取效者，拔 其病 本也。故能辨证求本者，用药可少而精且效矣。 张介宾云： “施治之要，必须精一不杂，斯为至善。 ”单刀直入用药法，其义如此。 六、论升降并用 升降并用是临床组方遣药的常用方法，也可以说是一种用药的技巧。 升指升药，即具有升浮作用的药物；降指降药，即具有沉降作用的药物。升降两类不同作 用趋向的药物并用于同一方中，既升且降，相反相成，调畅气机，开发郁结，通上达下，升 清降 浊，消胀除满，止利通便，健胃助运，种种功效，不能尽述。概而言之，升降并用的目的在 于调整 脏腑功能以复其常。其机理何在？盖自天地自然至万事万物，其运动变化不外升降出入。 经言： “升降出入，无器不有。 ”东垣云： “万物之中人一也，呼吸升降，效象天地，准绳 阴阳。 ” 人身脏腑功能万千，欲一言而概之，唯气机升降而已。升降正常则脏腑各司其职，人斯无疾。 反常则为病矣。诸如肺失宣肃，脾不升清，胃失通降，肝失条达，心肾不相交济，无非升降 失常 之病。又，丹溪指出： “人身诸病多生于郁。 ”又云： “百病多有兼郁者。 ”何谓郁？曰： “郁者，当升 者不能升，当降者不能降，当变化者不能变化，此为传化失常，六郁之病见矣。 ”凡气郁、湿 郁、痰 郁、血郁、食郁、火郁，诸郁为病不同，其本于升降失常则一。郁则病，病则郁。是以献可 有凡病 俱宜作郁看之论，可谓一语中的。故治病宜兼治郁，治郁宜调升降，升降并用乃治郁用药之 诀 窍。 昔贤妙用升降之例甚多，仲景葛根芩连汤主治阳明热利，君葛根升浮以散火郁，合芩连 苦 寒以坚阴止利，可谓升降并用之祖方。补中益气用升柴大升阳气，若阴火上冲较重，东垣主 张 加黄柏、知母苦寒泻火，亦升降并用。治疗大便不通的通幽汤、济川煎，于通降群药中配入 一味 升麻，是以升助降，古人组方之妙如此。要之，病在下应知当升，病在上须晓宜降，欲降之 必先 升之，欲使升之必先降之，非纯升纯降之用，当使升中有降，降中有升，升降并用以复脏腑 之常。 临床常用的升药，凡味薄体轻辛散宣发之风药皆可用之，不独升柴也；而凡寒凉泻火渗 泄 下行之品皆属降药，不独硝黄也。至于具体的配伍应用又在乎临证斟酌矣。 七、攻补兼施论 攻补兼施是临床常用治法，适用于虚实夹杂之证。虚实之义，虚者正气虚，实者邪气实。 经云“邪之所凑，其气必虚” 。以此论之，岂非凡病皆属正虚邪实，而治疗悉当扶正攻邪耶！ 然 证之临床，病由邪生，邪去病已。一般内伤外感，邪实为病者恒多，故不可轻言补。而医者 临证 动辄以正虚立论，攻补之品杂合以成方，如人参与莱菔同用，四君与承气合方，或制消以补， 或 制补以消，广络原野，以为万全。此非攻补兼施，不过以药制药而已。恐其用药互相掣肘， 效验 何能预期？自古攻补兼施之法必因证施治，确系实邪非攻不除，而正气不足难任攻伐者始可 用 之。如宿食积滞于中，脾虚失于健运，张洁古制枳术丸，寓消于补，是攻补同用之例。又有 攻补 分投、交替应用者，如李士材治瘀积，先补益数日，继用攻伐，屡补屡攻，以平为期。而叶 天士治 痰饮，朝服肾气丸以补肾，午服茯苓饮以涤饮，则是一日之中，攻补异治。又有攻补分剂而 同服 之法，如叶氏医案中治内饮用人参煎汤送下真武丸、苓桂术甘汤送下都气丸之类。若暴病邪 实 非猛药不除者，必于峻攻剂中重用人参以顾护元气而行药力，如四磨饮中之用人参，薛立斋 于 三生饮中重加人参即是。若热病应下失下，邪实正虚，病势危急，则攻补兼施势在必行，陶氏黄龙汤，吴鞠通加减黄龙汤是其例。要之，攻补兼施之运用，贵在切合病情。忆早年随先师韩 一 斋先生诊治一年过七旬之老妇人患伤寒后期大便不通二十余日，脘腹胀满舌苔焦黑，身体羸 疲，不堪峻攻。论证当用大承气，然虑其便通即脱。韩师胸有成竹，令病人先服大承气，并 备好 人参汤，待其腹中响动欲便，即令顿服人参汤一碗，然后入厕，得大下燥粪，而神清气爽， 毫无惫 色。此治妙在攻补分投，人参汤之用恰到好处，真可谓早一刻不必，晚一刻不及。此后我治 一 八旬老人病温后期便闭半月，仿韩师治法，先以承气攻其实邪，继服人参米粥顾其胃气，得 大便 畅行而愈。可见攻补兼施并非单纯的补泻同用。学者宜参古酌今举一反三，临床宜审证制宜， 灵活变通，方能尽其妙用也。 八、药合时宜论 天人相应的整体观是中医的理论支柱之一。 《内经》所论“人以天地之气生，四时之法成” ， 揭示了人的生命和天地自然环境动态的统一性。 正如金元名医刘河间所说： “一身之气皆随四时 五 运六气兴衰而无相反矣。 ”生理如此，病理亦如此。诊断疾病，分析病机，要考虑时令气候的 影响。 《内经》反复强调“审察病机，无失气宜”“谨候气宜，无失病机” ， 。足证“气宜”与病机不可分割。 而“气宜”的含义之一便是指时令、气候的影响。在治疗方面， 《内经》认为，若“治不 法天之纪，地 之理，则灾害至矣” 。并具体提出了“用热远热，用寒远寒，用温远温，用凉远凉”的用药原 则，为 后世所遵循。如张仲景治疗伤寒太阳病表实证制麻黄汤主之，因组方性辛温大热而只适于冬 月严寒时节服用。入春以后，天气渐趋温暖，即不可服，服之恐变生斑黄狂闷等证。桂枝汤 治 疗太阳病中风表虚证，药性虽较和缓，然仍偏于辛温，亦得变通用之，古人每于春末至夏至 前加 入黄芩，夏至后于方中加入知母、石膏等，方与时令相宜。宋金元时期医家对时令用药尤为 重 视，李东垣在《脾胃论》中撰有《随时加减用药法》详论之。**遵《内经》 “热无犯热，寒 无犯寒” 之论，如春宜加风药；夏宜加黄芩、黄柏；秋宜加桂枝；冬宜加干姜、草蔻之类。充分考虑 时令气 候的影响因素，处方遣药合乎时宜，是中医临床医学中值得重视的一个问题。 《内经》提出的“毋违时，毋伐化”“必先岁气，毋伐天和”为从时用药确立了基本原则。举例而言，夏暑 ，气候炎 热，不可轻用桂附、乌头等大辛大热之品，宜酌加清凉涤暑之药；暑热易伤元气，人犯 之多短气 不足以息，一身乏力，宜加黄芪，可多用至３０克，或参芪并用，亦无助热之弊；暑伤气津， 汗出喘 渴，脉虚，宜加生脉散、沙参、麦冬、五味子等，以益气生津复脉；长夏暑湿较盛，宜加佩 兰、藿香 芳香清化以祛暑湿，鲜品益佳。昔北京四大名医之一汪逢春先生于夏月喜用鲜荷叶一角包裹 六一散一两，针刺数孔入煎，以清暑利湿，用法巧妙，效果亦佳，不愧为谙于随时用药之高 手。 以上诸法皆属随时用药之例，循此钻研，不失为发扬中医特色，提高临床疗效之一途径也。 九、髓 病 说 昔扁鹊望齐侯之色而论病之浅深，谓病在腠理汤熨可治，病在血脉针石可治，病在肠胃酒 醪可治，病至骨髓则司命所属而不可治矣。可见在上古医学中原有髓病之说，病至髓则为至 深 不治之证。 考《内经》论言髓之生理病理甚多。分而言之，有骨髓，有脊髓，有脑髓。 “刺骨，无伤 髓” ，此言骨髓； “刺骨间，中髓为伛” ，此言脊髓； “脑为髓之海” ，此言脑髓。骨髓、脊髓、脑髓 三者连 相贯通，其满溢又与水谷精气密切相关。 《灵枢·决气》云“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈 伸，泄 泽，补益脑髓” 。故合而言之，皆名髓，为奇恒之腑。髓既为人身之一腑脏，则必有常有变， 其变 则为髓病。 髓病亦有虚实。虚者人所共知，如《内经》所云： “液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓 消，胫 酸，耳数鸣，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”之类，当治以填 ” 补滋肾之 法。以肾为治者，肾主骨，骨藏髓，髓通于脑故也。然髓病虚者断不致于速死。若髓病竟至 不 治而死者，定非虚，必属实。而人多忽之，全不思《内经》有明训。 《灵枢·热病》云：“热在髓，死不可治。 ”又云： “髓热者死。 ”昔齐桓侯之死，或即死 于髓热之 病耶？证之今日临床，病起于髓而属实热者为数不少，现代医学造血系统的一些疾病，如各 型 急慢性白血病、再生障碍性贫血等，其病理上的共同特征为骨髓造血机能异常，作骨穿涂片， 髓 象异常，凿凿可证，其为髓病无疑。此类疾病，因其贫血貌显著，又确有一些虚弱征象，以致长 期以来，中医视之为虚证，多采补法治之，然收效甚微，甚至适得其反，致病情加重。此理 论指 导之失误，可谓失之毫厘，谬之千里。诸如白血病、再障之类，即《内经》所谓“髓热”证， 其病属 热毒蕴邪骨髓，其邪毒与生俱来，潜伏日深，待时而发，较之温病营血证更深一层，其表现 却与 温病营血证不无相似之处，如发斑、出血、身热、烦急、舌绛脉数等。治疗当以凉血育阴为 主，参 以透热外出，将髓中热毒渐渐透出，可望血象日益改善，病情日益缓解，虽未必彻底根治， 但可 确保长期稳定。较之先前之用温补而险象环生者，自是大相径庭。 故知髓热证说，论之有理，治宜清化，行之有效也。 |
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