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朱良春治疗颜面黧黑斑经验的临床运用1 ———著名老中医学家朱良春教授临床经验(53)邱志济,邱江东,邱江峰 (浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所,浙江瑞安325200) 摘 要:“中医美容”之名,近年来被市场一股经商假冒之风所盗用,凡是开个美容院店,均盗用中医美容之名,可见假冒中医药学这个“国宝”之风何等猖狂。颜面黧黑斑、黄褐斑、蝶红斑等,除先天遗传之斑痣外,均由脏腑阴阳失调,虚、损、瘀、郁之因所致,如能运用辨证论治这个法宝,多能治愈。历代医家均从内治或外治之法而获真效。而近年来一些中西医临床医师,多建议患者做美容面膜,无怪有人指责中医所治病种已趋“萎缩”。邓铁涛老教授指出:“中医要发展,继承与创新都重要,而继承不足,显然是目前的主要问题。”广西中医学院刘力红教授说得好“临床上的许多事例让你感受到中医真是太好了,而作为患者会更加切身感受到中医是一个既省钱又救命的法宝”。 关键词:黧黑斑;虚、损、瘀、郁论治;朱良春;邱志济 中图分类号:Ｒ753 9 文献标识码:Ｂ 文章编号:1000-1719(2004)06-0443-02 颜面黑变病,中医按黧黑斑论治,多因肝郁血滞或肝肾不足,阴虚肾色外露所致,西医有诊为瑞尔氏黑变病或阿狄森氏病。治疗比较困难,无有效方药。近年来,一些医生多建议患者做各种美容,殊不知颜面黑变病是肝肾虚、损、瘀、郁所致的脏腑阴阳失调之病,许多患者耗费巨资,经多年美容,黑斑非但没有隐退,且有增加黑变面积,加深黑色素等副作用。吾师朱良春教授活用仲景方“肾气丸”或局方“逍遥散”加减治黧黑斑疗效显著,笔者在继承朱师经验中亦有心悟和发挥,今将笔者运用朱师经验治疗黧黑斑的体会简介如下。 1 水亏血弱虚郁兼活用肾气调阴阳 各种颜面黑斑、黑变病,笔者历年仿朱师之法,按虚、损、瘀、郁论治,每见黑斑消退较速。《外科正宗》云:“黧黑斑者,水亏不能济火,血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑”。《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“黧黑斑,初起如尘垢,日久黑似煤形,枯暗不泽”。临床见证好发于中年女性,西医认为是一色素性皮肤病。因多久治不愈,故对女性的心理、情志当有一定影响,故笔者仿朱师用肾气丸或逍遥散加减汤方外,并从虚、损、瘀、郁着眼,自拟“解郁肾气散”治疗水亏血弱,虚中夹郁之证每收著效,基本方药由:制香附、红参、三七、鹿角霜、肉桂、熟地、山茱萸、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓组成。11味药碾细末后,每次服8～10ｇ,日3次,饭前服(分别用蜜水或红糖水调成干饭状嚼服),并据寒热偏胜及虚、损、瘀、郁随证增减每药的配伍比例,历年来经治数十例黑变病,黧黑斑,均收满意疗效。曾治郎姓妇,38岁,自述10年前产后无诱因,两颧颊、前额出现黑变、黑斑,黑斑逐年加深扩大,边界不清,似尘垢煤烟,伴失眠或夜寐不安,常有头晕、目眩、耳鸣、健忘、心悸、心烦、头面偶有烘热、神倦、腰膝酸软、性欲减退、小便清频、带多清稀等证。诊见舌淡苔薄白,脉虚弦,曾经多方求治,西医有诊为“瑞尔氏黑变病”;有诊为“阿狄森氏病”,证属中医黧黑斑,乃肝肾不足,虚中兼郁,阳气不伸,阴气弥漫,肾色外露所致。治以滋肾水、补脾气、解郁结、平阴阳,投自制“解郁肾气散”,方药如上,日服3次,每次8～10ｇ,服散剂月余,诸证渐见好转,黑斑始见减退,嘱守服“解郁肾气散”6个月,(方中红参、三七、制香附、鹿角霜剂量随证变化,每月复诊时,诸药剂量灵活调整。)黑斑全部消退无痕,追访3年无复发。 “金匮·肾气丸”,仲景所治虚劳腰痛、消渴、妇人转胞等疾病,究其所治病证本质概为肾阴阳虚损,后世医家从其方剂组成加上临床验证演变,扩展了“肾气丸”之功用,其实肾气丸是寒热并用,刚柔相济,阴阳调协,“阴中求阳、阳中求阴”,阴阳双调的方剂,尤怡在《金匮心典》中指出:“八味肾气丸补阴之虚,可以生气;助阳之弱,可以化水;乃补下治下之良剂也。肾气丸制方娴熟严谨,深得内经“阴平阳秘”之意,历代医家用治阴阳两虚之长期低热,或高热不退、久喘、高血压、失眠、慢性腹泻、水肿(慢性肾炎)、淋病等确有较好的疗效。朱师用“肾气丸”改汤加味治疗黧黑斑取得著效,笔者仿朱师之法而加减其药改成“散剂”,且能同汤剂一样,随证增减每药的配伍比带多清稀等证。诊见舌淡苔薄白,脉虚弦,曾经多方求治,西医有诊为“瑞尔氏黑变病”;有诊为“阿狄森氏病”,证属中医黧黑斑,乃肝肾不足,虚中兼郁,阳气不伸,阴气弥漫,肾色外露所致。治以滋肾水、补脾气、解郁结、平阴阳,投自制“解郁肾气散”,方药如上,日服3次,每次8～10ｇ,服散剂月余,诸证渐见好转,黑斑始见减退,嘱守服“解郁肾气散”6个月,(方中红参、三七、制香附、鹿角霜剂量随证变化,每月复诊时,诸药剂量灵活调整。)黑斑全部消退无痕,追访3年无复发。“金匮·肾气丸”,仲景所治虚劳腰痛、消渴、妇人转胞等疾病,究其所治病证本质概为肾阴阳虚损,后世医家从其方剂组成加上临床验证演变,扩展了“肾气丸”之功用,其实肾气丸是寒热并用,刚柔相济,阴阳调协,“阴中求阳、阳中求阴”,阴阳双调的方剂,尤怡在《金匮心典》中指出:“八味肾气丸补阴之虚,可以生气;助阳之弱,可以化水;乃补下治下之良剂也。肾气丸制方娴熟严谨,深得内经“阴平阳秘”之意,历代医家用治阴阳两虚之长期低热,或高热不退、久喘、高血压、失眠、慢性腹泻、水肿(慢性肾炎)、淋病等确有较好的疗效。朱师用“肾气丸”改汤加味治疗黧黑斑取得著效,笔者仿朱师之法而加减其药改成“散剂”,且能同汤剂一样,随证增减每药的配伍比阴。惟此物虽含温和流通作用,而物质既坚,则虽善走而亦能守,不燥不散,皆其特异之性,故可频用而无流弊。”方中香附助红参、三七、鹿角霜、茯苓、怀山药健脾气,乃有四君子汤合六味地黄丸之意,一补后天之脾气以生血,一补先天之肾水以生精,盖精血充盈,水火既济,阴阳调和,脏腑经络气血畅达,故颜面肌肤肾色外露可收,燥结黑斑可消。方中有肾气丸去附子加鹿角霜之意,乃取补虚兴阳,温而不烈,益气填精,敛虚阳,补肾督之功,较肾气丸用附子更能适应虚中夹郁之证。鹿角霜性温而不燥,助阳以生阴,、生血以填精。如按黑斑部位分辨,前额属肾、两颧属脾、两颊属肝,故此症着眼肝、脾、肾之虚、损、瘀、郁对证下药,随证灵变,收到满意疗效,功在辨证施治。此方选药一仿朱师用肾气丸加减之法,二从邓铁涛老教授用“六味地黄汤”加高丽参治阴虚火旺体质,长期失眠,中西药久治不愈而邓老只用3剂药基本治愈之案悟出。故用红参、三七、鹿角霜、肉桂补元气合六味地黄汤补阴精,使阴阳调和,阳生阴长,此亦所谓活用仲景肾气丸之意也。 肝郁血滞黑斑审 蛰虫丸合逍遥身 此型黧黑斑患者多为生育期妇女,发病原因据临床见证分析多与月经、胎产有一定关系,如月经延期2～3月一行,量少,夹有瘀块;或产后恶血未清,早进滋补;或产后情志所伤肝郁气滞,不得及时疏解,此型色素沉着有深褐略带青蓝色,或黧黑色,部位多见颧颊。临床证状常有眩晕耳鸣,双目干涩、月经不调、经前乳房胀痛,或入夜视力减退,或大便多日一解。因药不对症久治不愈,伤及肝肾,故有眩晕耳鸣,因肝郁血滞、疏泄失职,脾土运传失常,故大便多日一解。戴元礼谓:“郁者,当升者不升,当降者不降,当传化者不得传化,此为传化失常,六郁之病见矣。”故此症多见大便多日一解是一特点,笔者曾治一黄姓少妇,6年前生育一女,因夫家长辈重男轻女,故产后受夫家父母冷眼相看,经常受气,乃致肝郁血滞,两颧颊出现对称黧黑斑,6年来经多方求治,中西药叠进,因药不对症,苦无少效,近年来有医生亲戚建议做美容面膜,1年来耗费巨资,非但无效,反而色素加深,黑斑面积加大,以致心情更加忧郁。经亲友介绍求诊笔者,证见两颧颊褐黄带黑斑成片连绵如地图分布,患者体质尚可,询无不适之感,只是长期便秘,4～5日一解,眠食均可,经期延后,经色较黑,时见瘀块,且常有双目干涩,迎风流泪之证,舌淡薄白苔,切脉弦细涩,证属肝郁血滞,法拟疏肝郁,通血瘀、清肝热,方拟“逍遥桑叶散”,药用:当归、生白芍、柴胡、茯苓、炒白术、生甘草、煨姜、薄荷、冬桑叶、“大黄虫丸”(日3ｇ另吞),前9味药共碾为散。“逍遥桑叶散”每药剂量随证变化,偏于肝郁气滞倍柴胡,偏于血滞倍当归、偏于肝热倍白芍、桑叶,偏于脾胃虚寒者倍煨姜,日服20～30ｇ,分3次饭前用蜜水调成干饭状嚼服,患者服“散丸”半月,即见褐黑斑有些消退,俾信心倍增,坚持服“逍遥桑叶散”加“大黄虫丸”3个月,黑斑全消不留痕迹。追访5年无复发。 逍遥散乃和解方,以养血为主,调气为先,是调和肝脾、培土疏木之主方,乃有和血解郁、疏达肝气之意,古人制方乃遵“木郁达之,以遂其生生之气”之意,是故治肝郁首要顺其条达之性,开其郁遏之气。肝之病必先实脾,并宜养肝血以健脾土,此方配伍精当,当归、白芍、柴胡、薄荷治肝,包含和血养血解郁。归芍养血以补肝之体,柴胡、薄荷通心腹胃肠结气,芳香疏散,使木郁达之。茯苓、白术、炙草、煨姜治脾,醒脾实脾。其用药比率肝脾相等,因肝脾两者相互为用,肝木得脾土之培育而调节有度,脾土得肝木之疏泄则运化有常。肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,也就是说肝以阴血为本,而能调节一身之气机为用,肝气郁结后,一方影响藏血,一方又易化火动风阳,故方中加桑叶助薄荷凉肝,而又清肝热,且有疏风达表之功,大有加一味能善一剂之功。可谓画龙点睛之处。逍遥散为何用少量煨姜?因脾为湿土,肝郁必侮脾,脾土失运则湿聚,故以煨姜温中燥湿。古人制方思虑入微,用心良苦之处,吾辈应于发扬光大。因黧黑斑多肝郁血滞,久治不愈,考虑久病入络,故合用“大黄虫丸”,大黄虫丸汇集虫药,除络中死血,本治面目黯黑,肌肤甲错,乃有重药轻投,缓缓斡旋,虽不用补,不啻是补,虽不大清,不啻是清之功,仲圣有缓中补虚之说。颜面为肝、脾、肾经络循行汇集之地,尤以颧、颊、前额或鼻部出现黯黑、黧黑斑、,或红斑、血丝缕缕,均与肝、脾、肾络脉瘀结有关,相似于肌肤甲错,只是程度部位不同,故笔者每以“大黄虫丸”合逍遥散而收到著效。只是今之市售大黄虫丸价格昂贵,真假难分,值得提示。中医用药应有随遇而变的能力。 按 作为现代中医,要懂得西医的检查,诊断,对了解病情,观察疗效,判断转归等具有十分必要的意义,但决不可受西医的检查和诊断所束缚,而放弃中医的辨证论治,许多疑难杂病西医认为不治或难治。当患者正在久治难愈疑无路时,转由中医辨证论治,即出现柳暗花明又一村的奇迹。颜面黧黑斑患者大多认为是治不愈的痼疾,殊不知祖国中医学这个国宝有神奇莫测的“法力”。治病之难,难于识病机,但审探病机宜精细,病机有微有著,著者易明,微者难知,故应不忽于细,必谨于微,如本文下案患者前医曾用逍遥散改汤剂服2月未见好转,笔者审方药之思路无误,据证加味后,以调整原方用药之比率,改汤为散,收到理想之疗效,此乃知常达变,可举一反三也。久病痼疾,治在缓图,黧黑斑应理解为气血郁结较深的痼疾,形色长期改变,可谓根深蒂固,欲冀其速效,实不可能,拟丸散缓图,简、便、廉、验,此乃祖国中医学之一大优势。本文上案乃仿吾浙江名医章虚谷《医门棒喝·初案·虚损论》中所提的治虚损妙法;“利机枢、治虚损”章虚谷根据虚损之人,气血既亏,阴阳运行不能循度的特点,据人体“清气出肝胆,资源发脾胃”的道理,强调“欲培其根本,必先利机枢”肝胆脾胃乃是关键。笔者仿其随证设法,拟“解郁肾气散”更令仲圣肾气丸发挥治疗虚损的作用收到理想疗效,章虚谷之利机枢,治虚损之妙法诚非我欺也。 朱良春治疗顽固尊麻疹的用药经验和特色选析2 顽固尊麻疹同中医学之“痞痞”、“瘾疹”之说相似，俗称“风疹块”，西医属难以治愈的变态反应性皮肤病，归属中医疮疡范畴，“疮者皮外也、疡者皮肉也”，疮疡为皮肤疾患之总称。《外科启玄》云:“凡疮疡皆由于五脏不和，六腑塑滞，则令经脉不通而生焉”。(诸病源候论》说:“夫体受风热，湿毒之气，则生疮”。又说诸疮生身体，皆是体虚感受风热，风热和血气相搏，故发疮。病形于外，而实发于内，究其因乃体虚感邪而得。据历年报道，罗列慢性尊麻疹常见证型治法有:①脾胃虚寒，表卫不固，风寒客留肌肤，治以益气固表散寒，用补中益气汤、玉屏风、麻桂各半汤等方加减;②气血两虚，风邪乘虚而入，郁于肌肤，治以益气养血疏风止痒，用八珍汤、四物消风散、当归饮子等方化裁;③肝肾阴亏，虚风内生，淫郁肌肤，治以调补肝肾，养血熄风，用一贯煎、六味地黄汤等方化裁;④气滞血疲，致经络不通，治以活血化疲，祛风止痒，方用血府逐癖汤或桃红四物汤等方化裁;⑤妇女冲任失调，耗损气血肾精，治以调摄冲任，滋养肝肾，方用举元煎合二至丸加味化裁。盖人身之肌肤皮毛无不受营血滋润营养，顽固尊麻疹的发生与营血的关系甚为密切，故血热、血寒、血痪、血虚皆能引起气血运行失常，肌肤失于濡养而发生本病。吾师朱良春先生治疗顽固尊麻疹颇具特色，法宗仲景，独具心得，擅用虫药，活用经方，审证求因，自创验方，今选析朱师治验，以飨同道。 1、风热郁营创验方 妙拟顽固尊疹散 朱师治疗顽固尊麻疹，审证属风热久郁营分，反复发作多年，缠绵不愈者，自拟“顽固尊疹散”，药用:赤芍、荆芥、炙僵蚕、炙乌梢蛇、徐长卿各log，白鲜皮、地肤子各15g，蝉衣、乌梅、生甘草各6g。此为发作时汤剂，水煎服，日1剂。笔者历年仿朱师之法，每收根治之佳效，少数久病体弱偶有复发者笔者在原方的基础上加地骨皮，土获菩制成散剂，或合“土获菩丸，’(笔者常备药，组成:土获等、苍耳子、金银花、白鲜皮、地肤子、蝉衣、苦参、升麻、生地)据(清·黄远肌抄本)服数月予以巩固，亦均能根治。方中荆芥、赤芍祛风凉营，蝉衣质轻性浮，达表驱风，味甘性寒，气清凉散，更有以皮行皮之功，但经验证明，蝉衣用于止痒，安眠，搜透风热，必须捣细入汤剂，故蝉衣用于散剂，其功效更著。加地骨皮亦意取以皮行皮，且地骨皮清热凉血，降泻肺中伏火，甘寒养阴，乃清肝肾虚热，所谓热淫于内，泻以甘寒也。(本草汇言)云:“甘寒清润，不泥不滞，非地黄，麦冬同流”。方中赤芍去血中之热，加地骨皮去气中之热，地骨皮走表又走里之药，清肺热，导气火，亦引皮肤水气顺流而下，不嫌燥烈伤津，破耗正气，则与桑皮异曲同工。方中用白鲜皮、地肤子，亦取其善走皮肤，以皮行皮，祛风燥湿，清热解毒，白鲜皮确能通行经隧脉络，《本草正义》云:“白鲜皮气味甚烈，故能彻上彻下，通利关节，胜湿除热，无微不至也”。地肤子利小便，清湿热，去皮肤中积热，除皮肤外湿痒，益精强阴，除虚热。徐一长卿祛风止痒，活血解毒，乃抗过敏之首选良药，方中乌梅亦取抗过敏之意，顽固尊麻疹现代医学归属于过敏而引起的变态反应性皮肤病，异常的免疫反应，造成机体生理功能紊乱或组织损伤，发生疾病，就叫变态反应。中草药治疗过敏性疾病疗效显著，历验可证，如“过敏煎”(柴胡、防风、五味子、乌梅、甘草、苍耳子、车前子)治疗多种过敏性疾病，疗效显著，朱师用“顽固尊疹散”治疗顽固尊麻疹众多病例，笔者仿朱师之法历年来亦治愈多例顽固尊麻疹，均未见复发。据报道中药在抗过敏反应中一能提高游离抗体，以中和过敏原，二能抑制IgE的产生，三能提高细胞内CAMP环磷腺昔的浓度。具有其中任何一个作用，都可抑制过敏反应。又有报道大枣内含有多量的环磷腺昔CAMP和环磷鸟昔CGMP样活性物质，吃大枣后，CAMP样活性物质被消化道吸收。但CGMP样活性物质不易被吸收，分布到末梢组织，使这些组织CAMP与CGMP的比值显著增高，这就是大枣抗过敏的药理，且大枣既能增强免疫，又能抑制免疫，故能调节免疫紊乱。笔者在治疗顽固尊麻疹善后巩固阶段，均嘱患者每日生食大枣30枚，开水洗净分3次空腹嚼服。乃取民间用大枣蜂房治风疹块的验方之意，取其补脾和胃、益气生津、调和营卫、解药毒之意。朱师擅用虫类药，方中用僵蚕、蝉衣消散风热、解毒透表，乌梢蛇搜风通络、解毒止痒、外达皮肤，内通经络，其搜风透达之力最强，朱师指出，“若病久顽疾、症势深瘤，而风毒童于血分之病，非此药不除，故有截风要药之称。凡瘾疹疹痒难除者，可加用乌梢蛇、僵蚕、蝉衣等虫类药，以加强搜风之力，效更佳妙”。朱师亦用此方治疗顽固算麻疹审属肠胃湿热型，或热象较重者加生大黄以清泄之，颇可缩短疗程。但证有寒热虚实，法有温清补消，临证不可拘执于一法一方，顽固尊麻疹的主症为痰痒，而无风不作痒，治风先理血，血行风自灭。故在祛风的同时，要着重调理营血，如凉血以散血，化疲以活血，养血以疏血，温血与行血等理血法合益气、祛风等法灵活配合，达到正复邪自去，邪去而元气自复的目的。笔者曾治郑姓少妇，尊麻疹连续发作5年，经中西医治疗时好转时发作，长期以抗过敏西药维持，顷又发作，面部四肢甚或周身透发风疹块，痛痒异常，大便二日一行，舌稍红，苔薄黄，脉细数，审证求因属风热郁于营分，治当清营泄热，祛风止痒，方用朱师“顽固尊疹散”原方加土获荃20g，地骨皮15g,日1剂，水煎服，并严嘱禁食酒、鱼虾、鸡鸭牛羊肉、蛋类、贝壳类、果奶类、饮料矿泉水及刺激性食物。服药5剂后，复诊喜告风疹块已基本消退，自觉舒适，效不更方，再进5剂，诸证消失。再用原方增大剂量共碾为散，日量15g，分3次饭后用蜜水送服，并生食大枣10枚，嘱守服100天，追访3年无复发。 2肝风痰毒仲景方 妙用升麻鳌甲汤 朱师治疗顽固尊麻疹审属阴血虚，肝风痰癖久郁，午后夜间痰痒较剧者，妙用“升麻鳖甲汤”，疗效卓著。金匾方“升麻鳖甲汤”(药用:升麻 18g，当归15g，川椒5g，生甘草log，炙鳖甲30g，雄黄3-5g<经验剂量))，仲圣用治阳毒、面赤、身斑斑如锦纹……，方意为解毒杀菌，通络散结，由表透外之方，升麻解百毒，能周转经脉，故又名周麻，与鳖甲同用，则深入阴分，透出阳分，当归养血，甘草调中，乃祛邪不忘扶正，蜀椒、雄黄意取杀菌解毒，搜泻肝风，消化痰涎久积。雄黄为硫化砷，杀菌化痰有独特功效;蜀椒当是川椒而非胡椒，川椒炒有汗，川椒川人夏令常用以佐餐，谓可解毒解暑，雄黄镇降，川椒麻涩。取此方养血滋阴、活血通络、散结外透、化痰解毒之用，治疗肝风、痰疲、毒邪久客皮毛膝理之间而发风痰痒之风疹块即顽固尊麻疹颇为合拍，盖此证多营虚为本，癖热不散，风热相搏为标，因此，治疗须以养血滋阴为主，通络活血，搜泻肝风，消化痰涎为辅。《本草纲目》谓雄黄可治风痒，与川椒相伍，搜泻肝风，其辛散峻猛之性相得益彰，可迅速消除客留皮里膜外之风邪、痰热、痰毒、湿浊。尤其是搜风止痒之力功胜虫类药，乃速战速决之妙药也，但须中病即止，一般使用10剂最多，以免除副反应。考雄黄内服，国内教材、方书、药典多不一致，上海科学技术出版社出版的1984年高校教材《中药学》中，规定用量0.3一‘0.9g入丸散，人民卫生出版社1984年出版的高校教材(中草药学》中，规定用量为0.3一1.2g入丸散，(中华人民共和国药典)一部中，1977年版规定内服用量为0.3一1.0g, 1990年版改为0.15一0.3g，而2000年版又改为0.05-0.1g，这是中医药界的一个尴尬，设想此和脱离实践，明哲保身，不惜丢掉国宝的原汁原貌不无关联。然而实践经验是科学争鸣的最后裁判，事实胜于假想，据历年报道，杨仓良治疗支气管哮喘用雄黄日量1.犯分3次服(入丸剂)，效果显著，无副反应(见《毒剧中药古今用》)。高学照治骨髓增生综合征用雄黄装胶囊日量3g，分3次服，获良好效果，除个别患者有轻度上腹不适和腹泻外，未见心、肝、肾等脏损害(见《临床内科杂志》1998,15(3):125)，杨新中等用雄黄日量3.1 -6.2g胶囊装治疗白血病无副反应(见《中医杂志》1997,38(1) :51)，严长江等治疗惊痈等病均在对证处方中加雄黄3g冲服，经治千例无一例中毒(见《浙江中医杂志》1988,23(1):33)。诸此等等事实，举不胜举，结合笔者仿朱师之法用“升麻鳖甲汤”加味治疗顽固尊麻疹，用雄黄内服的实践，足以证明，适当的应用雄黄，即使超过药典之规定剂量，确无中毒反应。但雄黄必须经水飞法提高质量，有效清除硫化砷的含量，降低毒性。医圣张仲景之精华不可丢，因惧怕可能中毒，会承担医疗风险而不敢应用雄黄，使大好良药蒙羞，诚为憾事。笔者仿朱师之法，曾治黄姓少妇，风疹块持续不已，常年发作，疹块或白或赤，多于午后或入夜加重，乃致夜不成寐，病已3年，屡经中西医治疗未效，近月发作更痒甚，经疏风止痒中药治疗及西药抗组织胺类加激素治疗，每10夭仍发作5一6次，颇感痛苦，询之与食物、季节无关，查四肢躯干多见大小不等，形状不一的粉红色风团样风疹块，触之稍硬，部分皮疹融合成大片，显见抓痕血痴，舌偏红，黄白相兼苔，脉濡细，证属阴血虚，肝风痰癖久郁，投“升麻鳖甲汤”<剂量如上>，加蝉衣、僵蚕各log，服3剂皮疹大部消退，痛痒停止，再服2剂，诸症如失，追访2年无复发。 按 朱师治疗杂病的用药经验是处处注意阴阳相互为用的内在条件，时时注意开合升降的相互协调制约，治疗顽固性、疹痒性皮肤诸疾，师法前贤，独具心得，常融祛风止痒，理湿止痒，杀虫止痒，清热止痒，润燥止痒，解毒止痒，化W止痒，补虚止痒等法于一炉，寻求古训，审证求因，擅用虫药，活用经方，首重调和营卫，祛风和血解毒、其方简效宏之秘，乃渊源于《内经》，取法于天地阴阳之变化规律，其相反相成配伍用药法则，是阴阳五行学说在用药配伍上的具体运用。朱师指出，“杂病顽疾用药，不可补者纯补，泻者纯泻，寒则皆寒，热者皆热，升者均升，降者均降，有阴无阳，有阳无阴。用补时少佐以泻，用泻时少佐以补，用热药治病少佐以寒凉，用寒药治病少佐以温热，用升散须少佐以降敛，用降敛须少佐以升散”。有从正面佐助治疗兼证及监制主药峻猛之性，有用反佐之法，寒者寒之，热者热之以作为诱导，充分发挥主药的作用。务使方中有相反相成的配伍药物，以符合阴阳相反相成的规律。此乃岐黄之秘，是老一辈临床家的治病绝招，《灵枢·论疾诊尺》云:“四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴，故阴之寒，阳之热。故寒甚则热，热甚则寒，故曰寒生热、热生寒，此乃阴阳之变也”。医者用药要防止从一个极端走向另一个极端，做到防范在先，必深悟此理，有医者对中医治疗各种顽疾的优势，至今日未能认识，可谓未知吾中医之囊秘也。 朱良春治疗弥漫性硬皮病用药特色选析3 ———著名老中医学家朱良春教授临床经验系列之二十一 邱志济1,朱建平2,马璇卿3 (1 浙江瑞安市广益中医疑难病诊所,浙江瑞安325200;2 江苏省南通市良春中医药临床研究所,江苏南通226001;3 安徽省芜湖市中医学校,安徽芜湖241000) 摘 要:弥漫性硬皮病所致的四肢肌肉萎缩、干枯、僵直、溃烂或肢体局部功能障碍与畸形,西医学至今尚乏有效的治疗方药。中医则辨证分型论治,疗效卓著,多能治愈。疗效是科学的论证,请君细读吾等曾已披露之中医临床家朱良春先生治疗各科奇难杂病的“经验系列”,就能助你了解中医学神奇的科学色彩,更能认识奇难杂病得中医治疗,即无终生遗憾的慨叹。总结老一辈临床家经验,是继承中求创新之路,亦是挽救中医危机,提高中医整体水平的唯一途径。中医的生命在“疗效”。著名临床家干祖望先生和邓铁涛先生指出的假、冒、伪、劣中医和“自愿从属西医的中医”,他们对中医学的科学性不理解是不学无术之过也。当前,在一片中医现代化和废医存药的呼声中,中医要卓然自立,谨防民族虚无主义的抬头。 关键词:弥漫性硬皮病;单纯中药;用药特色;朱良春 中图分类号:Ｒ593 25 文献标识码:Ｂ 文章编号:1000-1719(2001)09-0530-02 弥漫性硬皮病,现代医学至今无有效的治疗方药,中医认为此症归属于痹证—皮痹、血痹、风湿痹范畴。著名临床家邓铁涛老师认为应归属于中医虚损证。其理是病虽起于肺(硬皮病患者病证先起于皮毛而渐及骨节,波及内脏),但又损及脾肾,其主要病机应为肺脾肾俱虚。朱师根据中医历代医家的治虚经验,拟培补肾阳为主,益气健脾为辅,活血散结为佐,尤对风毒湿热蕴于营分,血滞不畅之弥漫性硬皮病用药有独到之处。朱师辨证分型论治中标本兼顾,虚实同治,疗效卓著,特选析如下: 风毒湿热蕴于营 分消湿热瘀滞通 弥漫性硬皮病其病机虽多为先天禀赋不足,后天失调;或内伤劳倦,情感刺激,疾病误治;或病后失养,脾胃受损,气血亏虚,筋脉失养,久则局部络阻,肌肤萎缩、干枯、变硬。而风毒湿热蕴于营分,血滞不畅,风湿热邪郁阻,不得分化,则痰瘀渐结,络脉受阻,导致弥漫性硬皮病;或因久用西药激素和误治,使四肢肌肉萎缩、干枯、溃烂化脓、久不收口者屡见不鲜。朱师曾治张某,女,43岁,1974年就诊。主诉近年来面部皮肤发厚,有麻痒感,四肢皮肤经常发紫发红,疼痛,手腕和下肢关节亦常有疼痛,活动不灵,经南通市某医院检查,血沉50ｍｍ/ｈ,肝功正常。遂确诊为“弥漫性硬皮病”。诊见舌质红、苔白薄、脉象弦细,朱师辨证为风毒湿热蕴于营分,血滞不畅。法拟祛风毒、化湿热、行瘀滞,药用:全当归、生地黄各15ｇ,徐长卿、红花、蝉衣、地肤子、白鲜皮、赤芍各12ｇ,桃仁泥10ｇ,莶草15ｇ,荆芥9ｇ,甘草5ｇ。日1剂,水煎服,药服10剂,复诊告知诸症大减,自觉药后,麻、痒、痛减轻,四肢发红发紫消失,原方去赤芍加桂枝,续服10剂,诸症消失。 硬皮病分局限性和弥漫性两类。两种类型的症状、体征虽基本相同,但笔者临床体会弥漫性硬皮病往往因局限性硬皮病的误治,发展过来。如久用西药激素的危害最大,或因医者误以温补中药治湿热,如本来证属风毒湿热蕴于营分,导致血滞不畅,久之四肢百骸皮毛不得濡养,发生硬化。医者不加辨证,不采用祛风毒,化湿热,行瘀滞之法,而误以温补中药或滥用西药激素治本病,非但不见疗效,而很快加重硬化的蔓延,甚至四肢萎缩、干枯、僵直、溃烂或畸形。兹举笔者近年所治病例以举一反三,以期引起某些名为中医实非中医,或专用听诊器和激素,对号、对病、抄方的所谓中西医结合者的重视,如曾治陈某,男,22岁,形体丰腴,体重87 5ｋｇ,腹肌肥大,平素嗜食肥甘,湿热蕴结脾胃,唇红面晦,脉弦数,苔黄腻,初诊症状仅因右手指有小块白色脱色斑变硬变裂,就诊于当地大医院,确诊为局限性硬皮病,吃了半年的中药和激素未效,且硬化之病变面积发展到四肢,转诊于某省级医院做了病理切片。疑是红斑狼疮,又服了红斑狼疮中药和西药激素半年余,不但无效,而病变更加严重,四肢明显萎缩,多处僵硬,十指中已有七指弯曲畸形,手脚多处溃烂,生活不能自理,不能走路。又转诊北京市及两省五家专科医院,确诊为弥漫性硬皮病,先后治疗3年,耗尽家资,债台高筑仍未效。求诊笔者时家人带来之溃烂四肢彩色照片呈溃烂流脓、红肿遍布、状难形容。张景岳云“以寒热分阴阳则阴阳不可混”,此症初起并非严重,西医诊为局限性硬皮病,且年龄正是风华正茂之时,其越治越坏之故,责在医者不分阴阳、不加辨证。因误治发展为弥漫性硬皮病的重症。笔者据病情、年龄、体质分析:认为原属风毒湿热蕴于营分,血滞不畅引起,因误治使风湿热蕴结更甚,热毒痰瘀不得分化,是病情加重的关键,遂遵朱师之思路和治法,拟扶正托毒、化湿热、行瘀滞之法。药用:生黄芪50ｇ,当归10ｇ,忍冬藤30ｇ,生甘草10ｇ,土茯苓35ｇ,徐长卿,莶草,地肤子,白鲜皮,麦冬,生地,淫羊藿各15ｇ,仙茅6ｇ,日1剂,水煎服,药服10剂即效出意外,大片溃烂即不流水,红肿痛大为好转,有多处开始结痂,腐去新生,且萎缩、畸形、僵硬、活动受限均感好转,更令患者惊喜的是3年大便粘溏不爽、次数多均消失,转正常大便日1次。病家大赞奇迹。原方去地肤子、白鲜皮、忍冬藤,加红花、刘寄奴倍莶草续服2个月,硬化的皮肤除手指之外均能捏起,萎缩、畸形、僵直、活动受限均大为好转,已能生活自理,并能走路,再嘱购朱氏“益肾蠲痹丸”(市售)合“六味地黄丸”长期守服,1年后信告基本康复如前。 按 朱师治疗弥漫性硬皮病之用药特色,乃集寒热辛苦于一炉,意在寒热辛苦各司其职,以迅速分消风、湿、热、毒、诸邪,盖风、湿、热、毒分消,则痰瘀湿热分化,足三阳、足三阴诸经隧络道畅通,气血运行无阻,四肢百骸皮毛得以濡养,故硬化、萎缩、僵直、局部功能障碍,或溃烂、红肿等症均能速愈,此“流水不腐”之理也。朱师上案中当归、红花、桃仁、赤芍活血化瘀,生地伍赤芍泻火、养阴、凉血,白鲜皮咸寒且微苦微辛,能清散血中之滞热,通行经隧脉络,疗湿痹死肌,且以皮治皮也,《本草正义》谓“白鲜皮味甚烈,故能彻上彻下,通利关节、胜湿除热、无微不至也”。地肤子味甘、微苦寒,临床体会除清湿热、利小便之功外且有补中益气之效,莶草具解毒活血之功,能直入至阴,导其湿热,平肝化瘀,通其脉络。蝉衣、荆芥、疏风解毒、解表,方意疏里宣外,共奏祛风毒,化湿热,行瘀滞之功。上案例未经误治,且朱师辨证无误,用药熨贴,故收速效。下案例屡屡误治,发展为弥漫性硬皮病的重症,笔者按朱师辨证用药之思路,亦能收到满意之疗效,这充分说明中医的科学性不是对号入座,辨证套药和空喊中医“国际化”。根据下案弥漫性硬皮病之明显萎缩、手脚指畸形,活动受限、四肢大面积溃烂,如不按中医理论指导分析辨明病因病机,而以“误治”为不治,使中医的优势和特色蒙羞,颇有遗憾之感,笔者在朱师的上案方药基础上套入《局方》“神效托里散”(生黄芪、当归、甘草、忍冬藤)生黄芪能提高人体非特异性免疫功能,为扶正托里药之代表,《中医大字典》云“生用能益气卫表、利水消肿、托毒生肌、治自汗、盗汗、血痹、浮肿、痈疽不溃或溃久不敛”。当归伍忍冬藤有清湿热、消肿毒、通经脉、祛痹痛之功。选“神效托里散”以助宣通经络,调理气血,加土茯苓解毒、除湿,利关节。增二仙乃取朱师培补肾阳之法,加麦冬不但润燥增液,且能荣枯起朽,以滋培肺脏阴精生化之源。全方有调和阴阳,气血,宣通脉络,托毒生肌之功。方中不杂苦寒,恐益其燥、不投峻利、恐损其液,不用香窜、恐耗其气,不入粘腻、恐滞其机。且全方组成一收一纵,一开一盖,俾无形之表邪从肌表出,有形之里邪从水道出,风毒、湿热、瘀滞一并廓清,表里霍然、固疾乃愈。 皮痹属虚主补中 通络补肾寓其中 朱师指出硬皮病的病机主要是肺脾肾俱虚,且涉及他脏而形成多脏同病,多系统、多器官受损,故在上中下三损的情况下,应遵上下皆病治其中,乃选“补中益气汤”加大剂量为主,合“金匮肾气丸”化裁,又指出在大补气血脾肾的同时,必须兼通经隧络道,化瘀散结,促进病变部位的新陈代谢,临床常酌情加用红花以助桂、附、当归通利经脉,并以怀牛膝易升麻治疗病变部位未及头面者,盖红花乃血中气药,能泻能补,多用破血,少用则养血,故在治疗硬皮病中初用大剂,而继用酌减剂量,量随证变。东垣遵《内经》劳者温之,损者益之之义创“补中益气汤”,选甘温之品实脾益胃以升清阳,颇合脾土喜甘而恶苦、喜补而恶攻、喜温而恶寒、喜通而恶滞、喜升而恶降、喜燥而恶湿之性,朱师选合“金匮肾气丸”中之桂附:萸肉、熟地、更增温补脾肾阳气之力。“五脏之伤穷必及肾”,对于虚损证,“肾为五脏之本”,张景岳谓“善补阳者,必欲阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必欲阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”,朱师推崇张氏阴阳互济理论,把补脾补肾融为一体,并兼顾活血去瘀,通络散结,此乃朱师治疗虚寒性硬皮病的用药特色,尤对局限性硬皮病疗效颇著,轻则1～2月,重则半载一年均能治愈,因篇幅有限,病例从略。 朱良春治疗皮肌炎用药经验和特色选析4 ———著名老中医学家朱良春教授临床经验(46) 邱志济1,朱建平2,马璇卿3 (1 浙江瑞安市广益中医疑难病诊所,浙江瑞安325200;2 江苏南通市良春中医药临床研究所,江苏南通226001;3 安徽省芜湖市中医学校,安徽芜湖241000) 摘 要:“中医的理论不是来自实验室,而来自临床实践,这是客观事实”。吴又可在《内经》“主气不足,客气胜也”及“邪之所凑,其气必虚”之主客搏结的发病机理指导下,在《温疫论》中首创“主客交病”之说,首创“三甲散”治疗“客气胶固于血脉,主客交混”之痼疾。吾师朱良春教授深究“主客交混”之说,并“三甲散”治疗痼疾之机理,妙用三甲散加减治疗西医所说的结缔组织性疾病,收到了满意疗效,今选析朱师用古方三甲散、金匮肾气丸、参苓白术散加减,三方分别治疗皮肌炎,其辨证用方,用药的经验和内外同治特色,以论证中医治疗免疫反应性之结缔组织疾病的优势,使皮肌炎等结缔组织患者解脱久用激素之害。老辈医学家邓铁涛大师指出,“西药的副作用,越来越使人困扰,日本与欧美都在发掘中药这个宝藏……我们有责任领先于世界”。邓老又说:“我们需要发掘中医的科研方法,创造中医的先进的完整的科研体系。即不盲目地以西医之科研方法为金科玉律”。 关键词:皮肌炎;加减三甲散;金匮肾气丸;加减参苓白术散;朱良春 中图分类号:Ｒ259 932 6 文献标识码:Ｂ 文章编号:1000-1719(2003)10-0782-02 皮肌炎,属中医学之肌痹、肌肤痹、痿证、虚损范畴。西医归属结缔组织疾病,其发病原因与自身免疫功能有关。至今西医仍以大剂量激素治疗为主,虽能取效一时,但副反应大,且不能治愈。吾师朱良春教授,悉心研究,勇于探索,积累了丰富的临床经验。朱师认为,致病原因多为先天禀赋不足或后天失养,气血两虚,外邪乘虚而袭,“主客交病”之故,临床有湿热交结,身痛发热,四肢软弱无力,肌肉疼痛,甚至有月经紊乱,脱发,吞咽困难等证状。除皮肤损害出现紫红斑或“眼眶肌炎”外,实验室检查常见肝功能损害,肝脾肿大,Ｂ超回声改变等。朱师治疗此病重视辨病和辨证相结合,注重调整整体机能,在辨证分型的基础上分别采用追风化湿、搜风通络、清热透邪、活血化瘀、镇痛消肿、滋阴养血、扶正培本等法,临床疗效卓著,今选析朱师用药经验以飨同道。 1 主客交病邪正搏 三甲加减攻寓补 “邪之所凑,其气必虚”。吴又可在《温疫论》中首以“主客交病”之说,专论因营血不足,疫气内侵,客邪胶固于血脉,主客交混而致,谷气暴绝,更加胸膈痞闷,身疼发热,彻夜不寐等病症,创订三甲散(鳖甲、龟板、山甲、当归、川芎、甘草、虫、僵蚕、蝉衣、生牡蛎)治疗。此方滋阴养血,清热透邪,搜风通络,蠲痹消,扶正培本,面面兼顾。有滋透并行,攻补兼施之妙。朱师仿三甲散之意随证增减,治疗皮肌炎收到满意疗效。笔者仿朱师之法,曾治任姓女,18岁。患皮肌炎年余,发热长期不退,去沪杭等地治疗1年转回,遍用抗风湿药,激素,镇痛剂(杜冷丁)无效,病情逐月加剧。转某中医院治疗,中药处方用过“桂枝芍药知母汤”、“乌头汤”、“大小活络丹”、“雷公藤片剂”及仙方活命饮,均未有明显效果,来诊时,证见全身皮肤散在性红斑,面部较多,四肢大关节剧痛,屈伸不利,全身肌肉疼痛,实验室检查肝功能,谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶均稍高,肝脾扪诊明显肿大,形瘦肌肤甲错,舌红少苔,脉象细数,证属毒热之邪,久郁气营之间,正虚不能驱邪外出,乃属正虚,“主客交混”,毒瘀胶结,肝脾受损。治当滋阴养血,清热透邪,遂投“三甲散”加减予服,药用:醋制鳖甲100ｇ,败龟板30ｇ,生山甲20ｇ,虫、僵蚕、蝉衣各60ｇ,乌梅肉30ｇ,当归、赤芍各60ｇ,生甘草30ｇ,共粉为一料,每服5～6ｇ,日3次,蜜水送服,另处浸渍外洗方:生马钱子片30ｇ,虎杖片50ｇ,生甘草18ｇ,每剂煎1ｈ,煎成药液加陈醋100ｇ(用陈醋增强脂溶性药物溶解和吸收),分用3天。用纱布外洗浸渍关节,每日3～5次,内服散剂合外洗关节5天,高热霍然而退,关节剧痛基本缓解,全部停用西药镇痛剂和激素,嘱续内服散剂,停用外洗,半月后,面部四肢红斑消退,肌肉疼痛消失,局部肌肤溃破亦愈。再嘱续服“加减三甲散”2个月,以巩固疗效,复查肝功全部正常,肋下肝脾未扪及。古方今用,全在辨明病机。考“主客交病”为客邪与不足之营血相互胶结,合而为一的温疫病之变证,虽吴又可所论之病症今不多见,但其发病机理,和所创之滋阴清热、通络透邪、扶正培本、滋透并行、攻补兼施之三甲散恰合西医所说的结缔组织疾病的病机,此方能分解主客之交混,攻中寓补,大可增强和提高免疫能力,盖邪去正自复,故治疗结缔组织病每收佳效。本病许多同道亦认为是风、寒、湿、热四邪外袭,日久不解,化热化毒,热伤经脉,瘀血阻络为病,但据笔者临床体会,决非一般的祛风除湿、通经止痛药所能胜任治疗,故用大毒之马钱子合虎杖、甘草煎汁外洗浸渍以除关节剧痛。马钱子辛苦寒,功能消肿散结,化瘀软坚,祛风散寒,通络止痛,尤对肌肉萎缩,肢体麻痹及骨关节剧痛等顽疾的治疗,屡有奇功。临床体会马钱子散结,消肿止痛,生猛熟缓,攻关拔痼,功过虫蚁,力胜乌附。其有效成份多在生药皮毛中,生药切薄片煎汁外用,直达病所,大能发挥马钱子的有效成份,增强止痛的功效。为防止中毒,故伍以甘草同煎,且只用于四肢关节,不可用于皮嫩肉薄血管汇集的部位,如头部、腹部、前阴部,以防不测。虎杖有祛风、利湿、破瘀、通经、止痛、解一切热毒,利大小便之功,且有抗菌消炎的作用,故合甘草,更增马钱子外用的消炎止痛之功。皮肌炎属现代医学之免疫性疾病,乃因免疫复合物的胶固沉积,造成组织损伤和机能障碍,变生痼疾。此即吴又可所论的“主客交混,最难得解”,发为“主客交病”之相似之处。三甲散之方意似从仲景升麻鳖甲汤悟出,相似之处是升麻鳖甲汤乃通络散结,由表透外之方。升麻和鳖甲同用,则深入阴分,透出阳分,此方鳖甲和蝉衣、僵蚕同用,更有深入阴分,透毒邪外出之妙。后世杨栗山之《寒温条辨》首推蝉衣、僵蚕为治疗时行温病之要药。乃取僵蚕功能散风降火,化痰软坚,解毒疗疮,蝉衣轻清灵透,为治疗血病圣药,且能祛风胜湿,透热解毒之功。三甲散中鳖甲、穿山甲、虫同用,功能化瘀通络,消散结,故对皮肌炎患者查有肝脾肿大者更为合拍。据历年报道和笔者临床所见,皮肌炎患者多扪及肝脾肿大,此亦是时医用激素治疗久久不愈的原因之一。三甲散用归、草乃祛邪不忘扶正也。 2 久病虚损治脾肾 金匮肾气疗效神 皮肌炎患者久用激素治疗,缠绵不愈,乃致脾肾虚损者,非三甲散所能胜任,当从虚损论治。盖脾主四肢,主肌肉,又因肾阳虚衰,火不生土,四肢不得禀水谷之气,即出现神疲身倦,肌肤疼痛,四肢软弱无力,或眼睑红肿,甚至颜面浮肿,吞咽困难,毛发脱落,全身多汗。命火不足则不能暖脾以助运化,即有饮食少思,便溏次多。肾主骨、肾藏精,肾阴阳两虚,骨失所养,证见腿足软弱,四肢不举等象,因激素类似纯阳之品,久耗肾阴,致阴阳长期失调,病症往往呈进行性加重,甚至不能起床活动。朱师治疗此型皮肌炎均从脾肾虚损,阴阳失衡论治,选金匮肾气丸加味治疗,每收卓效。笔者仿朱师之法,曾治赵姓少妇,30岁。患皮肌炎年余,多方求治,屡用大剂量激素等西药治疗,仍反复发作,四肢软弱无力,全身肌肉酸痛,进行性加重,上肢为甚,伴眼睑肿胀,身倦神疲,低言少语,腿足软弱,致下蹲不能站起,颜面、颈部、胸背皮肤黯赤,不思饮食,便溏次多,月经提前,经量多色淡,舌红苔薄白,脉细弱,因来诊前颜面眼睑浮肿日趋严重,甚至吞咽食物困难,张口受限,且下肢大腿连臀出现红斑,全身肌肉均有压痛,肝功复检异常,脉症分析,病已损及脾肾,治当补肾之体,益肾之用,方用金匮肾气丸改汤治之,药用:熟地45ｇ,怀山药、山萸肉各12ｇ,茯苓、泽泻各15ｇ,丹皮、制附子各10ｇ,肉桂6ｇ,红参、砂仁各5ｇ,(红参、砂仁共打粉分3次冲汤药同服)。服汤药1个月后,诸症大减,肌肤酸痛,颜面、眼睑肿消失,精神已振,食欲亦增,嘱原方1剂,分2天服,再守服3个月,诸症消失,追访2年无复发。金匮肾气丸中熟地、山药、山萸肉、丹皮均益水润沃之品,乃补肾之体;桂、附化气宣阳,是益肾之用;重用熟地伍用砂仁使滋而不腻,附片、肉桂意在温而不烈,盖火能制水,少火生气;加红参提运中气,更有脾肾同治之妙,中气、肾气同复,阴阳即迅速调和;泽泻、茯苓下引下泄,使有形之水湿去,无形之真阴生,且能导引桂附归根,不使飞扬上燔。阴升阳降,阴中求阳,寒热并投,动静结合,升降并用,此乃仲景组方之妙意,颇能平衡阴阳。方名肾气,肾气化,可通利小便,肾气化,可秘摄小便,此谓双向调治也,所谓双向调治,是用中药双向调节的特性,通过体内固有的调节系统,调节阴阳使其平衡,以达到“阴阳自和者必自愈”的目的,故金匮肾气丸是治疗脾肾虚损型皮肌炎之妙方。 3 儿童患者用药谨 参苓白术三甲酌 儿童因先天不足或后天喂养失宜,亦偶见皮肌炎患者,笔者仿朱师之法,曾治一8岁男童,长期发热一年余,面部皮肤红斑,因有肌肉疼痛,双腿登高困难,下蹲起立无力,经某医院确诊为皮肌炎,西药治疗少效,且患者家境困难,不能承受西药费用。来诊时,四肢肌肉压痛,双下肢肌肉轻度萎缩,低热缠绵,舌红嫩,苔白少津,脉细稍数,证属气阴两虚,毒热郁结肌肤、经络,治以养阴透热,健脾益气,扶正培本,方用参苓白术散合三甲散加减,药用:太子参30ｇ,川石斛、茯苓、生白术各10ｇ,怀山药、青蒿、地骨皮各12ｇ,鳖甲、生牡蛎(均先煎)各20ｇ,僵蚕、蝉衣、桔梗、生甘草各6ｇ,日1剂水煎服,嘱守方服药1个月后,诸证好转,体温正常,再服1个月,面部红斑消失,下肢肌肉萎缩复长,体重增加,肌痛消失,行走下蹲较前灵活,原方去生牡蛎、蝉衣、僵蚕,续服1个月,一切正常,临床治愈。本案患儿,虽发展到下肢肌肉萎缩,但因家境困难,没有长期用西药激素治疗,故恢复较快,是一幸事。小儿稚阴稚阳,易虚易实,用药要平和为主,此方益气、养阴、健脾、透邪、调和阴阳,使患儿正气大振,免疫功能快速增强,故达到治愈目的。 按 选析三案同为皮肌炎,用药各异,均能治愈这充分说明中医辨证论治的科学性和实用性,朱师的分型论治和邓铁涛老教授治疗皮肌炎的辨证分型观点可谓不谋而合,邓教授认为,“本病在发病过程中以皮损为主者,应从皮肤红斑论治;如以四肢肌肉关节疼痛为主,则以痹证论治;若以肌肉无力萎缩为主者应以痿证论治;若病变向深重发展,形体受损延及内脏者,则按虚损论治”,老一辈大师的宝贵经验,经临床验证更有心得也。本病多虚中夹实,多久治无效可谓疑难杂病,老一辈临床家如何治疗疑难杂病,其一是博学多知,思路广阔;其次为善于捕捉信息,即四诊八纲,配合现代化验,详审细问;其三是出奇制胜包括“怪病治痰”“怪病治瘀”“补久无效用攻法”“攻其一点不及其余”等,知此之要,在技穷之时,即有柳暗花明又一村之感也。朱师仿吴又可“主客交病”之说妙用三甲散治疗皮肌炎早中期确有卓效,笔者加用生马钱子外洗浸渍关节,更加提高疗效,“中医之生命力,在于能为病人解决问题,应尽量发掘中医的各种治法和优势”,吾辈应在继承中有所发挥创新也。 朱良春治疗口眼干燥关节炎综合征特色选析5 ———著名老中医学家朱良春教授临床经验系列之二十四 邱志济1,朱建平2,马璇卿3 (1 浙江瑞安市广益中医疑难病诊所,浙江瑞安325200;2 江苏省南通市良春中医药临床研究所,江苏南通226001;3 安徽省芜湖市中医学校,安徽芜湖241000) 摘 要:朱良春老师治疗口眼干燥关节炎综合征有独到经验,乃治燥每用甘寒养阴,甘凉培土,甘淡健脾配合盐水梨食疗,并主补虚治痹,推崇冉氏“燥甚化毒”之说,指出临床多见肺热阴伤,治节无权,不能使水津四布,脏腑失荣,故至口眼、皮肤粘膜干燥。因“燥甚化毒”燥毒伤津伤血,乃致关节,经络,肌肤不充,不荣,不润,不温,故并发关节或肌肉疼痛。肺燥阴伤,脾不散精,胃津枯涸,故朱师重视甘凉培土以生金,并推崇缪希雍“甘平之剂,能补肝肾”之说。用药甘平,甘淡,甘寒为主。燥证之因虽有气不化津,血虚风燥,燥毒阻络,阴虚津亏等,但朱师治疗不独执一法一方,乃融养阴润燥,通络润燥,蠲痹润燥,养肝润燥,化痰解毒润燥等法于一炉。别开生面,疗效卓著,值得深究。 关键词:口眼干燥关节炎;甘淡健脾;甘寒养阴;甘凉培土;朱良春 中图分类号:Ｒ442 8 文献标识码:Ｂ 文章编号:1000-1719(2001)12-0720-02 口眼干燥关节炎综合征,祖国医学属燥痹范畴,其特点是“燥”,故本病征又称“干燥综合征”。中医临床诊断以眼干涩,口干,关节痛三联症中有两项较显,即可诊为本病证。口眼干燥关节炎综合征发病隐匿,常在外分泌显著萎缩后才发现,故西医归属于外分泌腺病变为主的全身慢性炎症性结缔组织自身免疫病,但至今尚无有效的治疗方药。吾师朱良春教授,治疗口眼干燥关节炎综合征有独到之处,今浅析朱师治疗之特色以飨同道。 燥甚化毒甘寒平 辛凉甘润燥毒清 “燥甚化毒”乃近代大医家冉雪峰所言。冉氏治“燥毒”拟有“太素清燥救肺汤”,药用:鲜竹叶、鲜银花、梨汁、柿霜、川贝、甜杏、鲜石斛、芦根等,其方编入《全国名医汇案》中,并谓稍加重浊,即为“太素”增一污点云云,朱师深究“南冉北张”之术,师其法而变其方,治疗燥毒为害之“口眼干燥关节炎综合征”疗效满意。如肺热阴伤之患者:多见其舌红少津,苔黄干燥,脉细数或弦细。析病位原本在肺,累及肝肾经络。肺热伤阴,治节无权,不能水津四布,脏腑经络、关节失荣,则口眼干燥关节炎诸症变生。证见口干,唾液少,饮水频频而不解,眼干涩,泪少或无泪,关节或肌肉疼痛,或有咽喉干燥,鼻腔粘膜反复溃疡,或眼角膜炎,结膜炎等等。朱师曾治白某,女,62岁, 初诊诉全身关节疼痛,痛剧时难忍,号天哭地,病起数月,手脚,腕,踝肿胀如馒,不红不热,活动不利,行走困难,手不能握,口极干,每日不停饮水亦不解渴, 面浮,唇绀,便秘,双目干涩,齿龈肿,牙根龋蚀,舌中干红,四畔白燥,脉弦涩。朱师诊为“燥痹”,此即燥甚化毒,毒伤肺阴,治以清燥救肺,补虚治痛,仿“一贯煎”并冉氏“太素清燥救肺汤”之意化裁,药用:穿山龙、生地各50ｇ,北沙参、川石斛、枸杞子、菊花、麦冬、金银花、川贝、生白芍各10ｇ,土茯苓、寒水石各30ｇ,甘草6ｇ,以此方出入连服30剂,关节肿痛大减,行走如常人,惟口干尚有,肿胀未全消,上方去穿山龙、寒水石,续服50剂,且每日加服“扶正蠲痹胶囊”,每服5粒,日3次,饭后服。并嘱购鸭梨盐水浸泡作为零食,药后,诸证基本消失,嘱以“扶正蠲痹胶囊”并食盐水梨,巩固疗效以善后。 按 朱师所拟上方辛凉甘润,清轻而不重浊,柔润而不滋腻,治疗“燥甚化毒”以伤肺肾颇为合拍。肺为清金,如感受外来燥邪,当生燥毒,加之内生之“燥毒”(即脏腑功能失调,津生不足或津血大量亡失,或痰瘀湿浊等属中医“邪毒概念”内的致病物质不能及时排出体外)进而对机体产生急剧严重的损害,燥象蜂起,此即燥毒概念,冉氏所谓之“燥甚化毒”即寓二意。盖内外燥毒合邪,两燥相搏,肺肾俱伤,反复加重。故朱师宗温病家治火可用苦寒,治燥必用甘寒之说,方中不用辛烈恐张其邪焰,不入苦寒恐益其燥毒,更损其生机。惟甘凉润沃以泽枯涸。方中北沙参、川石斛、麦冬、川贝、生白芍甘寒养阴,润肺降火,妖燥增液,荣枯起朽,滋培肺脏阴精生化之源,凉而不滞,清而能透,且有甘凉培土以生金之意,清·喻嘉言称《金匮》之麦门冬汤,具有甘凉濡润生津养胃之功,悟出仲景以麦门冬汤治肺病,在于甘凉培土以生金。方中土茯苓、金银花、甘草乃甘寒凉润以解燥毒;寒水石甘大寒微咸,除五脏伏火,燥毒,尤除阳明之邪热,故能治口干,口渴;枸杞子、菊花养目润燥解毒,益金水二脏,能制风木之横;生白芍泄肝以伐木横,合甘草亦缓急止痛,酸干化阴以制燥毒。更值一提的是朱师用大剂量穿山龙和生地配伍是治疗“虚性疼痛”属不充,不荣,不润,不温等因的速效药。补虚治痛源于仲景“黄芪健中汤”、“理中汤”、“桂枝新加汤”。魏氏“一贯煎”亦是甘凉培土,甘寒补虚治痛方。张景岳云:“凡属诸痛之虚者,不可以不补也”,燥痹症乃因虚而致的全身关节疼痛,当属津血不充,不荣,不润之因。大剂量穿山龙、生地一通一荣,荣中寓通,二药相伍可寒可热,可气可血,且穿山龙性平,通中有补,相得益彰。笔者历年治痹常以大剂量生地反佐生川乌或制附片,每收佳效。但生地均须大剂,此乃生地治痹之“决窍”。据历年报道,本病邪势猖獗,可引起肝损害者约25%,肾损害者约50%,肺功能异常者约60%～70%。因此清燥救肺,甘寒增液,甘凉培土当是治本之法。本方融益气润燥,通络润燥,蠲痹润燥,养目润燥,化痰软坚润燥,养阴润燥诸法于一炉,此乃朱师用药与众不同之独到之处。 胃津枯涸脾阴虚 养胃生津甘淡主 朱师遵《素问·刺法论篇》“欲令脾实……宜甘宜淡”之训,推崇张锡纯“淡养脾阴”的观点,治疗“燥痹”不离“甘寒益胃阴,甘淡实脾阴”之法,组方遣药以存津液为要旨。朱师指出“口眼干燥关节炎综合征”不同于一般内燥证和顽痹证,亦非实火亢炽,治疗中所见之阴虚诸象,乃与一般阴虚证不同,如以滋阴补液之常法治疗,颇难见效。盖燥之所成乃津血之枯涸,而津血之枯,又关于脾阴,脾胃乃后天气血津液生化之源,故甘淡实脾阴,甘寒养胃阴为治燥痹另辟一途耳!临床中见胃津严重枯涸,脾阴受损者,口干舌燥,口糜口臭,食物难咽,关节疼痛,目睛干涩,声音嘶哑,时有低热,四肢乏力,呼吸困难,烦躁失眠,舌质干红碎裂无苔,舌面干燥,脉象细数无力等症。朱师曾治范某,女,41岁。就诊前病史:无明显诱因而出现四肢乏力,口眼干燥,伴两膝关节疼痛,继而出现呼吸困难,经住院治疗无效,转上海某医院治疗,确诊为干燥综合征(唇腺活检病理符合),西医用复方环磷酰胺,保肾康,氯化钾等治疗1年有余无效,遂转南通求诊朱师,展示免疫指标检查均不正常,证见口眼干燥,口干欲饮水,膝关节酸痛,四肢乏力,口糜口臭,食物难咽,舌红燥裂无苔缺津,形瘦肤干肌削,并诉阴道干涩不适,脉象细数无力。朱师治以养胃津、益脾阴,药用:制黄精、蒲公英、生山药、南沙参各20ｇ,鲜石斛、淮小麦各30ｇ,玉蝴蝶、生白芍、甘草、生谷芽、生麦芽、枸杞子各10ｇ,佛手花、绿萼梅各5ｇ。服药30剂后,诸证好转,口干,口燥,口臭,目涩,饮水均大减。效不更方,以上方出入再服30剂,诸症状基本消除,复查免疫指标及各项检查指标均正常,乃处“扶正蠲痹胶囊”以善后。随访2年一切正常。 按 本病例经西医多种药物治疗,疗效不显,朱师用中医辨证的手段,宏观的思维,系统的方法,与众不同的用药法则,不但在较短的时间里治愈了“口眼干燥关节炎综合征”所表现的诸症状,而且免疫指标从长期异常复转正常,故称疗效满意。本案用生津健脾的甘淡平之剂,收到了似此疗效,且对免疫指标的改善效出意外,说明中医甘凉培土,甘淡健脾,甘寒养阴之类药及甘淡平之类的解毒药,对提高免疫功能,和抑制免疫的作用,疗效确切,是一种高级的免疫机制调节剂。笔者近年仿朱师之法先后治疗5例口眼干燥关节炎综合征患者,亦均收到满意疗效,乃和历年报道健脾益肾剂有提高机体免疫功能的作用相吻合,不过这里乃指甘淡平之健脾生津益肾之剂,仲景培土生金法有甘温甘凉之异(黄芪建中汤为甘温,麦门冬汤为甘凉)。朱师于本例药选甘淡平之剂,养胃津益脾阴,当是培土养胃以复气血生化之源的妙法。方中制黄精、生山药、南沙参既补脾气,又补脾阴,且有养阴润肺生津止渴之功。《纲目》载:黄精补五劳七伤,益脾胃,润心肺,是滋补五脏之妙品;大剂量鲜石斛既能清热生津,滋养胃阴,更有补虚除痹之殊功,颇合津血枯涸,其状如羸,关节疼痛,甚至痿痹者的治疗。石斛养阴益精,强阴补虚,治痹,剂量是决窍,煎法是关键,要知石斛味淡难出, 必须劈开先煎或另炖。《本草思辨录》载:石斛“运清虚之气,而使肾阴上济,肺阴下输也”。《本草经解》谓石斛除痹,“痹者,闭也。血枯而涩,则麻木而痹甘平益血,故又除痹”。《神农本草经读》:“痹者脾病也,风寒湿三气,而脾先受之,石斛甘能补脾,故能除痹。”朱师熟谙药性,拟大剂量鲜石斛治燥痹,确是取效之关键,方中蒲公英甘平解毒和上案之土茯苓同为甘淡平之解毒或清热首选药,二药均不损土,久服无碍。且有健脾养阴之效,方选淮小麦、生谷麦芽养脾气;玉蝴蝶、佛手花、绿萼梅以调理脾胃气化之枢机。燥痹本属虚损,药选甘淡轻清,则气化易复,枢机运转,气复津还,燥痹自除。祖国医学具有辨证论治和辨病论治相结合的历史,朱师一贯提倡辨证论治和辨病论治相结合,冉雪峰治燥毒为害创“太素清燥救肺汤”其用药特点是甘淡健脾,甘凉培土,甘寒养阴朱师不离三法而变其方,使治疗燥痹之用药更加慰贴,这种变化从心,不拘一格,遵法度而又不囿于法度的高超医术在本病治疗中,应归结到治燥痹勿忘甘淡,甘寒,甘凉。医贵通变,良医必精于用药矣。 朱良春用仲景方治疗遗滑强中特色选析6 ———著名老中医学家朱良春教授临床经验(49) 邱志济1,朱建平2,马璇卿3 (1 浙江瑞安市广益中医疑难病诊所,浙江瑞安325200;2 江苏南通市良春中医药临床研究所,江苏南通226001;3 安徽省芜湖市中医学校,安徽芜湖241000) 摘 要:善用仲景方者,才能善治杂病难症,是老一辈临床家共有的体会,这不仅是因仲景方是中医理论和实践相结合的典范和精华,而且仲景方的立法、处方和选药,无不严谨精切,有刚有柔,阴阳相伍,有方简、力专、效宏之单方、小方,有集温、清、补、泻,寒热、升降于一炉之大方、复方,如能仔细揣摩,均可举一反三,灵活运用,以治疗各科杂病难症。朱良春教授深究仲圣之法,善用仲景之方,作者已在朱师“系列经验”中披露较多。有继承才能有创新,参酌古今,寒温合流,坚持实践,不存偏见,老一辈临床家之临证风范,乃吾辈后学之楷模也。 关键词:顽固遗精;滑精;强中症;加减乌梅丸;强中缓急汤;朱良春 中图分类号:Ｒ259 98 文献标识码:Ｂ 文章编号:1000-1719(2004)01-0003-02 如何灵活运用仲景方?吾师朱良春教授临床乃首辨主证,次辨病位,再定病性,紧扣病机。除因性别、年龄、季节、地域的不同而有所斟酌外,均可有是证用是方,且一方活用可治多种杂病。一方治多病,这是根据“异病同治”的原则。病位不同,若病机、病性、病位相同,或方药性味功能相互配伍能作用于某一病证的病机、病性者,都可考虑一方多治。更可以该方为主随证加减。今选朱师用仲景方治疗“遗滑”、“强中”等杂病顽疾治疗特色,加以浅析如下。 1 顽固遗滑觅效药 病杂首选乌梅方 遗精顽疾,有责之肾虚屡用补肾固涩之剂如金锁固精丸,桂枝龙骨牡蛎汤等方无效者,有责之肝经湿热或阴虚湿热屡用龙胆泻肝汤、知柏地黄汤加味或知柏猪苓汤等方无效者。究其不效之故,乃药证不符。遗精之病机复杂,涉及多个脏腑,盖精藏于肾却赖心之主宰,肝之疏泄,还赖脾胃化源之补充,凡属以上多个脏腑功能失调者,均可直接或间接导致遗精之疾。朱师治疗久治不愈之顽固遗滑症,如见上热下寒,上盛下虚,肝火上炎,肝阳妄动,风火主病,邪陷厥阴等证,恰和仲景“乌梅丸”之病机相合者,每借“乌梅丸”加减化裁治疗遗精、滑精久治不愈症,收到满意疗效。笔者仿朱师之法,曾治张姓男,22岁,遗精三年余,曾多方求治,甚至遍走全国几大城市求医,病无好转,近半年就诊某中医院,遍服固涩补肾、固精止遗、清化湿热、健脾固摄等中药,又未中病,每月遗精滑泄达20次以上,患者头晕、心悸、失眠、神疲、面色无华、形容枯槁、口腔溃疡、骨瘦如柴、双目红筋显露、舌红少苔、脉象弦细数,且稍服寒凉中药,即大便溏泻。此乃上热下寒,上盛下虚之证,恰合乌梅丸证之病机,法当熄风、清火、温阳、扶正同用,方用仲景“乌梅丸”加减化裁,药用:炙乌梅、生甘草、茯苓、太子参各15ｇ,生姜、黄连、川椒各3ｇ,金樱根30ｇ,炒黄柏6ｇ。日1剂,水煎服。患者服药10剂,诸证好转,遗滑次数减少,连服20剂,遗滑消失,续投“茯苓五味散”(茯苓、炙五味子共粉,每日10ｇ,分2次服),善后巩固。本案患者服乌梅丸加减汤剂后,病情迅速好转向愈,乃因此方服后,虚火渐降,精血渐生,奇在处方未见补气补血之品?仲圣创乌梅丸用治杀虫,而兼调人身之阴阳、气血、寒热、虚实,以遂生生之气,此乃酸苦寒热同用之方,同时分消风(内风)、寒、湿、热四邪,盖四邪分消,阴阳和调,寒热即无偏胜,气血即渐正常生化,脏腑功能复常,故3年顽疾,兼旬之内治愈。清·刘鸿恩云:“诸病多生于肝,肝为五脏之贼,故惟肝最难调理……,盖乌梅最能补肝,且能敛肝,用于阴分药中,功效甚大,凡虚不受补之证,用之尤宜,凡肝经病证,用之皆效。”乌梅丸用治杂病,效在通过乌梅敛肝,同样可以达到疏肝理气,滋阴养血,补虚祛实之目的。清·周学海《续医随笔》云:“肝者·贵阴阳,统气血……握升降之枢也。凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病。”五脏各司其职,相互合作,唯独肝既能贮藏有形之血,又能疏泄无形之气。傅宗翰认为“肝主疏泄,寓有运化气血之能”。故肝为气血调节之枢,气血为病多责之于肝,因此历代医家广用“乌梅丸”加减化裁治疗多种疾病。本案乌梅丸化裁增用太子参、茯苓、大剂量甘草,既有合用四君子汤平调脾胃之意,又有甘草合乌梅酸甘化阴,甘缓和中之妙,正合“肝苦急,急食甘以缓之”之旨,甘草有升降沉浮之能,可上可下,可外可内,有和有缓,有补有泻,且通行十二经,生用能清热、泻火、解毒。用茯苓之开泄,且入心宁神,茯苓之功用,不单取其宁10ｇ,分2次服),善后巩固。本案患者服乌梅丸加减汤剂后,病情迅速好转向愈,乃因此方服后,虚火渐降,精血渐生,奇在处方未见补气补血之品?仲圣创乌梅丸用治杀虫,而兼调人身之阴阳、气血、寒热、虚实,以遂生生之气,此乃酸苦寒热同用之方,同时分消风(内风)、寒、湿、热四邪,盖四邪分消,阴阳和调,寒热即无偏胜,气血即渐正常生化,脏腑功能复常,故3年顽疾,兼旬之内治愈。清·刘鸿恩云:“诸病多生于肝,肝为五脏之贼,故惟肝最难调理……,盖乌梅最能补肝,且能敛肝,用于阴分药中,功效甚大,凡虚不受补之证,用之尤宜,凡肝经病证,用之皆效。”乌梅丸用治杂病,效在通过乌梅敛肝,同样可以达到疏肝理气,滋阴养血,补虚祛实之目的。清·周学海《续医随笔》云:“肝者·贵阴阳,统气血……握升降之枢也。凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病。”五脏各司其职,相互合作,唯独肝既能贮藏有形之血,又能疏泄无形之气。傅宗翰认为“肝主疏泄,寓有运化气血之能”。故肝为气血调节之枢,气血为病多责之于肝,因此历代医家广用“乌梅丸”加减化裁治疗多种疾病。本案乌梅丸化裁增用太子参、茯苓、大剂量甘草,既有合用四君子汤平调脾胃之意,又有甘草合乌梅酸甘化阴,甘缓和中之妙,正合“肝苦急,急食甘以缓之”之旨,甘草有升降沉浮之能,可上可下,可外可内,有和有缓,有补有泻,且通行十二经,生用能清热、泻火、解毒。用茯苓之开泄,且入心宁神,茯苓之功用,不单取其宁很好的启示,故继承老一辈之用方用药特色,对开拓运用仲景方的思路大有裨益。 顽固强中仲景方 大剂芍草随证放 “强中”之病名,源出《诸病源候论·强中候》,亦名阴纵,又相对阳萎而称“阳强不倒”,系指阴茎异常勃起,久而不萎,精液自泄的病证。古时有谓过食金石“丹药”。其实是火毒内蕴,或性欲过度,肝肾阴亏,相火炽盛,瘀热互结,脉络痹阻等因,乃为本病之主要病机。临床所见本症大致可分阴虚火旺与湿热下注及瘀热痹阻(即阴茎海绵体内血栓形成)三型,前者治以滋阴泻火,方用“知柏地黄汤”加味,次者治当清热利湿或清泻肝经湿热,方用“龙胆泻肝汤”加减,后者方用“血府逐瘀汤”加减。但临床亦见诸法治疗无效之顽固强中症,朱师治以甘缓和中之法,方用仲景“芍药甘草汤”加大剂量,每收佳效,笔者仿朱师之法,自拟“强中缓急汤”,药用:生甘草30～50ｇ,生白芍30ｇ,生大黄3ｇ,玄参30～60ｇ,穿山甲粉5ｇ(胶囊分吞)。历年使用,灵活增减药量,通治强中诸型,均收速效,曾治高姓男青年,26岁,患者误犯手淫恶习6年,邪念频生,见女色阴茎即勃起,近1年来严重至视听感官稍有刺激,即表现尤为明显,甚至不能看电视刺激镜头,因阴茎持续勃起,坚硬不适,十分痛苦,同时伴头晕目眩,失眠多梦,心烦易怒,腰酸腿软,时有耳鸣。多年来曾多方求治,跑遍附近省市男性科门诊,亦配合针刺外治等法,服各类中药数百剂未效,来诊时自述近因大怒之后阳物不衰,寐食不安,苦不堪言,证见:颧红唇赤干燥、舌红、苔薄黄乏津,脉象细数有力,证属阴虚火旺,瘀热互结,脉络痹阻,加之大怒伤肝,引动肝火,又因心火炽盛,君相两火为害,法当平肝泻心,投“强中缓急汤”。药用:生甘草、生白芍各30ｇ,生大黄3ｇ,玄参50ｇ,穿山甲粉(装胶囊分吞)5ｇ,水煎服,日1剂,药服1剂,即病情好转,连服5剂,而诸证缓解,阳强消失,续投知柏地黄汤加玄参善后巩固1个月,再嘱守服中成药“知柏地黄丸”一段时间以复阴损,追访3年无复发。仲景“芍药甘草汤”敛阴和阳,柔肝缓急,解痉止痛,为仲师群方之首,乃“桂枝汤”组成的基本方,此方重投芍药甘草一敛肝火、二泻心火,乃首制君相两火。妙在重用大剂甘草泻心火,解热毒,且能和中缓急,泻中有补,通行十二经,协玄参通络软坚,滋阴降火。玄参甘苦咸寒、滋阴降火、除烦解毒。张元素谓:“玄参乃枢机之剂,管领诸气上下,肃清而不浊,风药中多用之”。《本草正》云:“玄参,此物味苦而甘,苦能清火,甘能滋阴,以其味甘,故降性亦缓。《本草》言其惟入肾经,而不知其尤走肺脏,故能退无根浮游之火,散周身痰结热痈”。以上诸说,均合“强中症”之病机。又因强中症多纵欲耗精,真阴亏损,致虚火上炎,以玄参滋阴抑火,有清上澈下之功。且玄参善治肾之脏虚,脏虚则热而燥,宜凉补之,惟玄参凉润滋肾,功胜知柏。《本草正义》云:“玄参禀至阴之性,专主热病,味苦则泄降下行,故能治脏腑热结等证。味又辛而微咸,故直走血分而通血瘀。亦能横行于经隧,而消散热结之痈肿”。此与现代医学认为“强中病”多为“阴茎海绵体内血栓形成”的病机颇为合拍。笔者历年使用玄参体会:玄参寒而不峻,润而不腻。性味功用虽和知、柏、生地近似,而较为和缓,且无知柏生地之苦寒腻滞。近代名医张锡纯云:“玄参味甘微苦,性凉多液,原为清补肾经之药。又能入肺以清肺家烁热,解毒消火”。玄参能益水以滋肝木,以玄参与柏子仁、枸杞子同用治肝肾虚而生热,视物昏花者,多有捷效。强中症与肝肾关系密切,肝主筋,循阴器,先滋肝肾以补肝肾真水,方可降火软坚,不可苦寒直折,故用大剂玄参颇为妥当。笔者用大剂量玄参治强中病,经历年使用多获佳效,其体会是滋阴而无壅滞之害,以运转枢机推之,气运行血流畅(气行血亦行),清热、凉血、解毒、软坚、活血散结,合大剂量“芍药甘草”清凉柔润是本方的主药,更有妙意的是配合穿山甲粉,山甲同玄参均为咸寒软坚之品,山甲直入肝经,消肿溃痈,软坚散结,性专行散。张锡纯云:“穿山甲味淡性平,气腥而窜,其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚之病,皆能开之。”临床使用穿山甲粉生者更效,日吞5ｇ生山甲粉相当于汤剂炮山甲15～20ｇ以上之效。佐小量大黄意解大剂量甘草之壅,且有奏调中健脾之妙,此方药仅五味,且甚普通常用,其药简效宏之理,在法宗仲景,深谙药量不传之秘。药简、量大、力专,且每药紧扣强中症之病机。盖用药如用兵,用兵在将帅,用药在医生,关键在于用。特别是中医治病,有常有变,法活机圆,一方可治多种疾病,一病也有多种治法,随机应变,智在其中。强中症既是阴茎持续性异常勃起,发病较急,演变迅速,若不能及时缓解症状,常可导致阳萎。临床应紧扣病机,用药宜简、剂量宜大,发挥药简、力专、效宏之功,兵贵神速,先折其亢,以解燃眉之急,再按其因,以治其本,以伏其所主。 按 有是证用是方,病机相符即应用仲景方,此所谓“汤证辨证”。此乃仲景论著之一大特色,不必受脏腑、病因、八纲等辨证方法的拘束。《伤寒论》自序云:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。”此乃仲师虚怀若谷,谨逊谨慎,既示人以规矩,又教人以巧之要言。朱师守规矩成方圆,临证运用仲景方,往往变化用心,不拘常格,法活机圆,令人颇觉路宽。所谓识精胆大,见微知著,才能得心应手。阳强症常与遗精、早泄并见,本病病因除虚火、湿热、瘀结外,尚与精神情志、外伤等因有关,据历年报道有肿瘤、血液病、外伤等皆可诱发强中症。笔者抓住虚火、湿热、瘀结三因,仿朱师用仲景方之法,创“强中缓急汤”通治强中症屡收佳效,是坚持继承中,理论和实践有机结合的创新,中医用药,一般包括辨证用药、对症用药、特效用药3类。此方既是辨证用药,又有对症用药、亦有特效用药。古方今用,贵在谨守病机,欲使古方扩展运用众多疾病,最重要的是把握病机(包括古方方证的病机和患者病机),尽管疾病的种类繁多,表现的证候各异,只要病机相同,就可采用同一治法和方剂,老一辈临床家邓铁涛大师曾用仲景“桂枝茯苓丸”加味治愈顽固遗精症,已故名医岳美中大师用仲景“麻黄连翘赤小豆汤”治愈湿毒内陷、缠绵8年之久的慢性肾炎,此文中朱师用“乌梅丸”加减治愈顽固遗滑症,大剂芍药甘草汤加味治强中症,笔者每用乌梅丸加减治疗寒热错杂证候之妇科崩漏症等,举不胜举。善用仲景方者,才能善治杂病,此乃历代医家之共识也。 2 |
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