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引言：支架君，为急性心肌梗死的救治事业立下了汗马功劳。可越来越多的声音，在质疑、在排斥，与此同时，很多患者为此错过了最佳的救治时机，甚至失去宝贵的生命。身为医者，为之遗憾，为之呼吁、呐喊，请您抓住这根救命稻草——心脏支架。  心脏支架，上个世纪末开始广泛应用于临床，挽救了大量冠心病患者的生命，为冠心病的救治事业立下了汗马功劳。  可随着时间的推移、媒体资讯的发展，冠心病的功臣----支架君，却开始饱受质疑：支架滥用论、暴利论，定时炸弹论、国外淘汰论……越来越多的百姓开始犹豫，是否应该安装支架、支架是否有害于身体……犹豫之间，很多患者错过了最佳的救治时机，甚至失去宝贵的生命，令人惋惜。 工作多年，这种案例见过了太多太多，记忆最深的是去年春节经治的一名患者…… 现如今，生活进步了，思想开放了，可很多国人还是有点儿小“封建”------正月里不看病------因为不吉利。同事们总开玩笑说：在春节里，不来则已，一来可都是“大活”。 像往年一样，春节的夜班，并不那么忙碌。阵阵鞭炮声，不绝于耳。我趴在办公桌上，玩微博、看大家拜年的朋友圈，把自己浸泡到“年味儿”里面。 铃铃铃……急促的电话声，把我从年的气氛中回拽出来。 “惠大夫，急诊科请会诊，一女性老年患者，考虑为急性广泛前壁心肌梗死，需要急诊手术，你把手术同意书带好哈”，值班护士说。 “哦，这就下去”。 急性心肌梗死的救治，就一个字：“快”，而且越快越好。 有点儿生理学常识的人都明白，人体器官是由一个个富有生命力的细胞构成，其动力源泉就是血液，血管就是输送或回收血液的通道（动脉和静脉）。心脏亦是如此。 冠脉动脉是为心脏细胞输送血液的管道，随着年龄的增加，高血压、糖尿病、吸烟等环境因素会促进发生血管粥样硬化、形成斑块，如同家中的下水管路一样，使用年限长了，管壁自然容易沉积垃圾，而且越积越多。  一个偶然的机会，斑块破裂、血栓形成，血管完全闭塞，致使冠脉血流中断，心肌细胞因不能得到充足的养分而死亡。  这就是急性心肌梗死，顾名思义，心脏的冠脉动脉闭塞了，造成严重的心肌缺血，导致心肌细胞坏死，而引发了一系列的临床表现。 此时，如果在短时间内，开通已经完全闭塞的血管，及时恢复供血，能有效减少、甚至避免心肌细胞死亡，会明显改善患者的临床症状和预后。这部分患者，完全有可能恢复到患病以前的生活状态，甚至可耐受长跑、剧烈运动等。 如果不能及时、有效的开通血管，随着缺血时间的延长，心肌细胞不断坏死，坏死的心肌不能发挥有力的收缩功能，继而可能会引发心功能衰竭、恶性心律失常等一系列心梗后并发症。 而开通血管、恢复血流，最有效的手段，就是支架君——冠脉支架介入治疗。  医生所能做的，就是最快速度的告诉患者，您，应该怎样做。 医院的急诊科，总是“人山人海”，好不热闹。急诊的W医生，像上满了发条的机器人，好不忙碌。 “这是心内科的惠大夫，专治冠心病，您跟惠大夫说一下自己的情况吧”，W医生把我引见给患者及家属。 老大娘65岁，胸痛已经持续4个小时了。平躺在担架床上，不断地发出阵阵痛苦的呻吟声，头发花白，饱经风霜的脸上，刻满了岁月留下的皱纹。因为急症，显得更加的苍老。 老大娘有多年的高血压病史、1年前得过脑出血，幸运的是没有明显的后遗症。根据症状和心电图表现，初步诊断为急性广泛前壁心肌梗死。 病痛把老大娘折磨的没有多少力气讲话，不过还是配合我简单地完成了病史问询。我同意W医生的建议，跟家属介绍病情，的确应该立即介入手术----安装支架。 家属是一中年男人，中等身材，国字脸，戴着黑框眼镜，匆忙间，发型显的有些凌乱，整体看上去，应该很好沟通。 我把他拉过来，把“下水道原理”、冠脉的基本解剖知识在短时间跟他解释一番，让他明白，急性心肌梗死的危重性，及支架治疗的必要性。原以为的桥段是这样的：“没问题，都听您的，赶紧救救我母亲……”。 内行都知道，我们医生最“惧怕”的一类患者或家属：对医学一知半解，似懂非懂，有自己的“主见”，而这就是一位。 “心脏支架？净扯，可不能做那玩意”，患者家属瞪大着双眼，让我一度认为他患有严重甲亢，提高了N段分贝跟我说，“我们好几个邻居，支架做完了，病不但没好、整天气喘，还有一个做完就死掉了……”。 “每个患者的病情不一样，临床结局也不一样，这和支架没有直接关系的”，我继续很有耐心的跟他说，“首先，需要立即行冠脉造影检查，明确阻塞的部位后，安装支架，让已经闭塞的血管开通，心肌细胞重新获得养分，而且最重要的是，要快”。 “既然是下水道堵了，您给疏通开了不就完事了吗？为什么非要做支架”，没等我往下讲，他继续呵道，“支架放血管里，一点好处没有，像一个定时炸弹一样，我不能让我妈妈做。现在医学这么发达，你也说了，溶栓药那么多，溶开血栓不就行了吗？有的朋友就溶栓了，我看也挺好，我要溶栓”。 我心里咯噔一下，呀，还知道溶栓呢！还真的拿出点专业范儿了。 “您说得有部分道理”，我回应道，“对健康人来说，把支架放血管里，的确没有任何什么好处。但您母亲，现在是急诊心肌梗死，心脏的血管堵了，必须立即开通血管。 “大部分急性心肌梗死的患者，都要安装支架的。像您所说的，的确，用特殊的血栓抽吸导管，有时可以将血栓都抽取出来，血管也开通了，但是，如果不安放支架，很容易发生再次闭塞。血管两次闭塞的双重打击，对心脏的损伤更大啊”，我解释说。 疾病就是这样，有的感冒，不吃药、多休息就可以数天后自愈，而有的感冒，会引发肺炎，重者可因而丧命。急性心肌梗死也是一样，血管基础条件、堵塞位置等因素决定着患者症状。小血管阻塞、血栓自溶等情况，时而发生，这类患者轻者可能不会有严重的缺血症状。但主支血管发生持续闭塞，势必会影响心肌功能，引发严重的并发症。 我接着对家属说，“心脏的血管网，好比一颗大树，您如果把树梢的枝叶砍掉，过几天会发出新枝叶，可如果在主干处截断，大树必死无疑。您母亲的血管状态， 据我的判断，肯定是就是这颗大树主要枝干出现问题了（从心电图判断，应该是LAD近段），如果不及时解决问题，后果不堪设想”。 “至于溶栓，一般来讲，没有溶栓禁忌症的患者，3小时内就诊于不能进行介入治疗的医院，为了“快”的目的，可能考虑会给您溶栓治疗。即使溶栓后，也要尽早冠脉造影检查，必要时植入支架。而您目前，有过脑出血的病史、发病时间已超过3小时，并不适合溶栓”。 “而在我们有急诊支架手术条件的医院，应选择急诊冠脉造影检查，明确冠脉病变后安装支架，开通闭塞血管，时间越快，挽救的心肌细胞就越多。据研究统计，未支架治疗的急性心肌梗死患者总死亡率约20%，而有效支架干预后，死亡率降至5%以下”，我详细的补充道。 家属看见我一副自信的模样，貌似有所屈服，“好吧，不溶就不溶了。那我也不支架，那东西，太危险，做完也不能好”。 …… 有的患者和家属就是如此，这样那样的原因，或者经济条件、或者观念意识、或者环境因素等等，有时，我们真的无能为力。 “好吧，道理我讲明白了，做与不做，你们好好商量一下”，我讲得已经很疲惫，不是体力的付出，是精神，替患者着急、替家属着急。 最终还是签字拒绝了。如家属所愿，未行手术干预，收入病房，单纯药物保守治疗。 阿司匹林、他汀类调脂药、静脉硝酸甘油（血管扩张药物，常用于冠心病患者），低分子肝素（抗凝药物）…… 该用的药物全都用了，可是，能解决根本问题吗？ 大多数急性闭塞的血管，是无法自行开通的。血管闭塞后，心肌细胞的供血中断，约20-30分钟，就开始出现少量心肌细胞的坏死，此时，如果及时的开通血管，心肌细胞的功能可能会恢复，但持续中断血供1-2小时后，心肌细胞会发生不可逆性的坏死，而且缺血时间越长，坏死的心肌细胞也越多。 一般来讲，心肌坏死面积约20%以上，会出现心力衰竭（心衰）的症状，如气短、不能平卧，咳嗽、咳红色泡沫样痰等；当坏死面积达40%以上，会出现休克的表现，如低血压、四肢冰冷、尿少等。而且，心肌细胞不断坏死的同时，随时可能发生可怕的恶性心律失常，如室速、室颤等，而这正是很多突发心源性猝死患者的主要死亡原因。 即使没有发生以上严重的并发症，大部分未有效开通闭塞血管的患者，出院以后，都会有明显心绞痛症状，其生活质量也会显著下降。 医学，是门经验科学，的确是这样，很多疾病的发展过程，是可以预见的。 到病房两小时后，患者胸痛再次加重，突发气短，不能平卧、咳嗽……很明显，患者出现了急性广泛前壁心肌梗死的最常见的并发症之一：急性左心衰。 取端坐位、高流量吸氧、强心药……反复严重的缺血，已让心肌细胞筋疲力尽了…… 反复调整药物剂量、对抗心衰……这些治疗方法，并未立竿见影的效果，相反，患者的症状越来越重，浑身大汗，根本不能正常呼吸，好像脖子被绳子紧紧的勒住…… 血压开始下降，精神状态越来越差…… “惠大夫，室速！”旁边的护士提醒我。 “双向非同步电复律200j，准备！”，干净利落的护士递给我早已放在床头的除颤仪，“远离床边，电复律一次”。 “直线了……”很明显，心电监护上，已经没有任何波形，取而代之的是一条“平静”的直线。 人生就像心电图,一帆风顺就说明你挂了----一句微博里的玩笑话，如今成为血淋淋的现实。“直线”意味着心跳停止，此时，应立即心脏胸外按压。 “开始心肺复苏抢救……”，根本没有喘息的机会，这就是心脏病。 此时的家属，完全不知所措，焦急的面孔，语无伦次，只是反复再说，大夫，请救救我母亲…… 病床前，战场一样，只是，对我们医者来说，已再熟悉不过了。再忙再乱，也是在有条不紊的进行着。 “家属边儿去，到走廊等着，别耽误抢救……”，此刻的我，根本不知道还有什么礼貌用语可言，恶狠狠的瞪了家属一眼。如果身上有一把狼牙棒，我猜，只要有一点儿空闲时间，我都会削他几棒。 患者走了…… 我，经历过多少次的抢救、送走了多少条鲜活的生命，已无法统计了。可是，每次遇到这种本可以避免的悲剧，于心不忍，惋惜、甚至悲痛。 床边的家属，任凭他们再大的哭声，都挽救不了患者的生命。因为，错误的决定，让患者失去了最后的一颗救命稻草。 这就是可怕的急性心肌梗死…… 生老病死，是自然规律，任何人都无法逃避。但这种离去，我始终无法接受，因为，我们有机会去挽救。 复杂的医患环境、错误的媒体导向、有限的经济条件，这些是悲剧发生的主要原因。我的老师曾经说过，在早年，患者相信医生，对医生的诊疗建议深信不疑，而医疗技术发达的今天，这种美好和谐的关系却并不多见了。 是谁，偷走了它？何时，能将它找回来，不得而知…… 这是一个急性心肌梗死和支架的故事，只是希望，通过这个故事，告诉大家，支架并不那么可怕，相反的是，它可能就是您可以握住的最后一颗救命稻草。 相信我，听医生的，没错。 附注：急性心肌梗死可分为多种类型，因科普目的，文中所提及的是大多数的急性ST段抬高型心肌梗死（1型），而这意味着，急诊心脏支架手术并非适用于所有的急性心肌梗死患者，需根据患者的病情而定。 |
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