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师兄：滚痰丸用青礞石， 大黄黄芩沉木香， 百病多因痰作祟， 顽痰怪证力能匡。 师弟：这次是以方歌开聊。 师兄：这方歌简练地表达了中医对“痰”的独特认识，其中“百病多因痰作祟”一句，成为中医名言。 师弟：对，此言被大家频繁引用。那么痰为什么能导致百病呢？你给大家讲清楚。 师兄：人之一身，之所以互相谐调成为一体，是由经络相联，血气相通而实现的。而痰却可从经络随血气流窜全身，无处不到，所以为害广泛，导致百病。 师弟：正如清代冯兆张所总结：痰“在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，其变不可胜穷”。 师兄：而这能导致百病之“痰”，大多不是人们通常所见，从肺或气管咯出之痰，而是所谓“无形之痰”。 师弟：既然“无形”，如何得知？你得给大家讲明白。 师兄：主要是通过“司外揣内”之法得知。 师弟：这“司外揣内”虽然我明白，可大家未必清楚，你得继续解释。 师兄：古代医家认为：“有诸内，必形诸外。” 师弟：就是说，内部有什么，必然在外部有所表现。 师兄：既然“必形诸外”，那么内外两者就有一定的联系，通过观察外部的表现，可以揣测内部的情况。 师弟：联系前次所聊的肺坏案，孙东宿大夫就是通过病人表现于外的响亮哭声，揣测其肺并未坏。 师兄：孙大夫所用的是相对消极的方法，只是收集信息。还有比较积极的方法。“司外揣内”法与现代控制论的黑箱方法颇为接近，黑箱方法是通过输入信息，观其相应之输出信息，来测知内部情况。所谓“司”者，即含有操纵、控制、管理之意。 师弟：依此意所造的词有“司机”，“司令”，“司炉”，“司仪”等，前一字是操纵、控制、管理，后一字表示被施予之对象。 师兄：医生叩诊，敲击胸壁，是为输入信息，叩击声，是输出信息。 师弟：这在学诊断时学过，不同的声音表示不同的情况，如在肺区，清音提示正常，浊音则提示肺有浸润、炎症或肺不张。 师兄：如果对一些疑难病症，用祛痰药治疗，可以减轻或治愈，你会怎么想？ 师弟：给病人服祛痰药，按黑箱理论是输入信息，减轻或治愈，是输出信息，两信息对比分析，二者有因果关系，这疑难之病的原因是痰在作祟。 师兄：这种诊断为痰的方法，是通过治、效两者的因果联系而推断的。是“因效证证”，即根据疗效而验证痰证的诊断。 师弟：因为这痰未必看得见，摸得着，所以称其为“无形之痰”。 师兄：由此可以推断，《三国演义》中的华佗死得并不甚冤。 师弟：言至此，我亦有同感。 师兄：书中华佗诊断曹操之病为“病根在脑袋中，风涎不能出”。何为“风涎”？涎者痰也，曹操之病相当于现代《中医内科学》教材中之“风痰头痛”。病机为风夹痰邪，阻遏阳气，蒙蔽清窍，而致头痛。此脑中之痰与咳出之痰不同，非视而可见，乃据证而测，司外揣内而知，属于无形之痰。对于此痰，可化可祛，治之得当，亦可除根，并非如华佗所言“枉服汤药，不可治疗”。 师弟：对呀，《中医内科学》教材就提出用半夏白术天麻汤治疗，而这华佗在书中犹如一外行，以无形当有形，要用“利斧砍开脑袋，取出风涎”，有悖中医之理。即使“利斧砍开脑袋”，怕也难寻“风涎”——因其原本无形也。 师兄：在当时的条件下，开颅之手术尚不可行，华佗以“刮骨疗毒”之成功推论利斧砍开脑袋之可行，也属荒谬不经。现代开颅都是锯开，没有以斧劈的。 师弟：现代手术，一个术式的改变都要经过许多成功与失败才能成熟。所以曹操若听从华佗所言，贸然给华佗当实验，即使华佗并无加害曹操之动机，而曹操亦必死于华佗利斧之下。这岂不坏了曹操狡诈的一世美名。 师兄：毛主席曾经教导：“我们是动机与效果统一论者。”所以华佗之死，不算太冤。 师弟：在给当今的国家领导毛主席做白内障手术之前，曾经给数十人施以同样的手术，确保成功了，才给毛主席做手术。而未见华佗当时以劈脑袋之法为谁取出过“风涎”——哪怕只有一个成功的病例也算——就要拿当朝丞相的脑袋开张，也太不慎重了，太不尊重国家领导了。 师兄：闲话少扯，言归医案。正由于这痰为害广泛，所以历代医家均对其比较重视，其中有的医家研究深入，体会独特，因痰而制方，其方疗效明显，成为治痰名方。 师弟：五十一聊中的王贶，曾制名方“指迷茯苓丸”，清代名医程钟龄也制了“半夏白术天麻汤[1]”、“定痫丸[2]”——这些都是如今仍在运用的治痰名方。 师兄：今天咱要聊的“礞石滚痰丸[3]”，是元代王隐君所制。王隐君名珪，字均章、君璋，号中阳，又号逸人、洞虚子，今江苏常熟人。其早年被征召为官，中年后回到故乡，隐居于虞山，善岐黄之道，远近闻名，求治者众，时称“王隐君”。他对痰证有深刻认识，曾言：“内外为病百端，皆痰所致，其状不同，难以尽述。”所以制此滚痰丸，“以愈诸痰，不可胜数矣”。 师弟：如同王清任对瘀血认识深刻，而研制血府逐瘀汤等治疗瘀血的名方。 师兄：“礞石滚痰丸”由酒蒸大黄、黄芩、青礞石及沉香四味药组成。大黄、黄芩皆苦寒之品，既能清热，又具荡涤之功。沉香行气，取“人之气道贵乎顺，故善治痰者，不治痰而治气”之意。青礞石质坚而重，经火硝煅后，尤能攻逐陈积伏匿之痰。此方适用于热痰胶结所致的诸般病证，组方合理，用药简洁，洵为治痰名方。 师弟：这礞石作为方名，或许有什么说法？ 师兄：方中青礞石与焰硝一同“煅过、研、飞、晒干”，李时珍认为：“礞石之性寒而下，硝石之性暖而上。一升一降，一阴一阳，此制方之妙也。” 师弟：痰流窜全身，无处不到，相应这药也得能上能下。 师兄：滚痰丸立法合理，组方严谨，疗效显著，故为后世许多医家所推崇，用于治疗多种疾病，尤其对一些疑难怪病有奇效。如已故中医名家何绍奇曾讲：“用此丸治疗肺炎，早期与麻杏石甘汤同用，中晚期与竹叶石膏汤同用，可使发热顿挫，咯喘减轻，促进炎灶吸收。” 师兄：当时有位李老太太，八十多岁了，患病卧床日久，心中烦闷，喜怒不定，胸闭不能进食，迷闷，辗转不安，并无寒热别症。 师弟：虽然痰所致之病多怪异，我觉得其中也有规律可寻，症状多与痰浊闭阻窍道有关，如闷胀、神志异常等。 师兄：李家求治于王隐君。 师弟：这可是求到了正家。 师兄：王隐君一观即知为痰邪作祟。 师弟：既然如此，就快用其惯用之滚痰丸嘛。 师兄：可开药时，王隐君却不如诊断时那样干脆。 师弟：既知则行嘛，为何手软？ 师兄：因他看病人体软不健，所以手硬不得。 师弟：也是，年过八旬，而又久病，而又不食。 师兄：王隐君对李家人说：“这病久治不愈，为痰作祟，除用滚痰丸外，没有别的办法可用。固然这药可用，但却不能多用，姑且先试着服十丸。” 师弟：王隐君深知此方之宜忌，出手谨慎，所以宁可轻剂，而不重剂。 师兄：此十丸服后即觉诸证减轻，于是再开三十丸，分三次服用。 师弟：这是宁可再剂，决不重剂。 师兄：三十丸药服完，病人即安。为善其后，王中阳大夫又制龙脑膏一料，让李老太太每夜含药而眠。 师弟：这是要用龙脑醒神开窍。 师兄：此老媪经此治疗，原案记载“无恙五载而终”。 师弟：此案是制方人用自制方，明白人用明白方，想无效都难。 师兄：可是亦有人有不同意见。 师弟：或许此人另有高见？ 师兄：明代张景岳批评道：“王隐君谓痰为百病母，不论虚实寒热概用滚痰丸，通治百病，岂理也哉？是以实痰坚积，乃其所宜。然久病痰多者，必因脾虚。人但知滚痰丸可以治痰，而不知虚痰服此，则百无一生矣。” 师弟：景岳所言未必无理，可是并没有证据表明王隐君只是赵子龙一杆枪，不分虚实，见病人就给礞石滚痰丸。 师兄：但也不能完全排除这种情况。假如你手里只有锤子，你就有可能倾向于将工作对象视为钉子。如那攻邪派的张子和，惯用攻法，善用攻法，识练日久，至精至熟，而不免将攻法扩大化，言“三法可赅众法”。 师弟：你是说由于自己有某技能，所以有可能干扰了对事物的观察与判断。 师兄：对，自己的知识背景决定自己更可能看到什么，这已被心理学上的双筒望远镜竞争实验所证实。如对“上腹痛”这一症状，消化科大夫倾向于诊为消化系统病，如胰腺炎、胆囊炎、胃炎等；而心血管科的大夫则习惯从循环系统角度诊断，倾向于诊为心血管病，如心肌梗死。 师弟：就是说，大家都自觉不自觉地戴着有色眼镜看病，没有绝对客观的观察。 师兄：其实张景岳自己也没有跳出这个圈子，熟地一味，为他所惯用，而在别人看来是滥用，讥他为“张熟地”。学术上与张景岳同为温补派的赵养葵，惯用八味与六味地黄丸，现代医家姜春华评其为“滥用激素”。 师弟：这也就像对股票走势的判断，你若是满把的股票，则倾向于判断上涨，反之则倾向于判断下跌。 师兄：所以许多国家规定，评股票的不能炒股票，以免票令智昏，干扰判断。 师弟：不过张景岳对熟地确实有独到之见解，他认为：“阴虚而神散者，非熟地之守，不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重，不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静，不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘，不足以缓之。”虽偏而不足以非之。 师兄：不但不能非之，还要学之。因凡为名医，多有一绝，其所偏者，即为精者，即为绝者。如“张熟地”用熟地之心得、“孔石膏”用石膏之绝招、“祝附子”用附子之胆识等。 师弟：那么这些称呼虽有人视为讥称，而更多的人认为是美称，是誉称。 师兄：这些独到的治疗用药经验，均是中医瑰宝，为中医增色不少。 师弟：那我们就应该取其精华，搏采众长，在运用时不忘扬长避短，因时、因地、因人制宜，不偏于一说，不执于一理，不泥于一方，不拘于一药。 师兄：就从此案来说，王隐君已经注意了此问题，并且妥善地处理了此问题。 师弟：对，王隐君先是小其药量，缓其用法，后又视病情“更制龙脑膏一料，令其每夜噙睡”，并非一味地让病人服滚痰丸。 师兄：由此可见王隐君用此方已入化境——虽长于此、善于此，而不泥于此、陷于此、止于此、拘于此也。据证转方，终得良效。
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