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作者：董汉良 汪某，男，79岁，浙江绍兴市人，退休工人，1994年2月2日初诊。 患者1周前发热，纳差，便秘，尿黄赤而求诊于西医，经输液、抗菌及对症治疗，病未见效，且日益加重，继则全身发黄，尿色为浓茶汁，四肢浮肿，腹胀如臌，家属疑是恶病(癌症之类)，经人介绍，来我处求诊。 诊病人素体尚健，一向从事体力劳动，退休10余年很少求医。近1～2年来自觉体力衰退，精力不支，纳食减少。于1周前突然高热达39℃，经治疗热渐退而肌肤黄疸加深，呈黑滞色而无光泽，目黄染，尿红赤，精神萎顿，懒言少语，卧床不起，病日复严重，继则小便失禁，呼之不应而抬至我处求治。 症见： 1（客有余。阳明+太阴）深度黄疸，裤上尿迹如染柏汁，大便1周不通，舌尖红，舌根黄糙+腹胀如臌，腹部叩之有振水声，下肢按压呈凹陷性水肿，手背按之亦凹陷不起； 2（主不足。少阴）失神态，二目呆滞微闭（但欲寐），手脚蠕动不停，尿失禁，脉沉微 细。
B超检查，诊断为急性黄疸型肝炎(阻塞性黄疸、癌肿待排?)。 中医辨证：高年肾虚，肝肾两亏+湿热发黄。（阳明1 3+太阴+少阴） 急则治标，予消化湿热，通腑散结法：
1（阳明1 3）黄柏10白花蛇舌草30；制军10番泻叶2虎杖30黄毛耳草30； 2（太阴）茵陈30。 3剂。大便畅行，然黄疸不退，腹胀更甚，出现正不胜邪，病势加重之象。即予前方去番泻叶、白花蛇舌草、虎杖，加垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，田基黄30g，木香10g，川朴10g，炒杏仁10g，红枣30g，杞子15g。 5剂。药后，病未见明显减轻，嘱转绍兴市传染病院肝病专科住院治疗。约1周左右，家属来告：病无转机，神志似清非清，全身浮肿，肌肤黄黑，二便失禁，奄奄一息，似无生机之望（少阴根基大亏，气化几近泯灭），诊见：
1全身肿胀未退（太阴客水泛滥）------生白术10茯苓15玉米须30陈葫芦壳30桂枝8 2二目紧闭，呼吸低微，呈僵直状仰卧，舌红少苔，脉微细（少阴精气匮乏，气化衰竭）----- 熟地45生晒参15枸杞15白芍15+制附片15肉桂10g。
1剂后已有动弹，呼吸较平稳（精气来复之象！）；小便增多（气化启动之象！）；前方炒桃仁5克，茵陈30克，熟地加至50克。 2剂后病有好转，二目已开，并要索食。诊见： （1）客：皮肤仍黄染，但似有光泽不呈黑滞，肿胀始退，腹较平软； （2）主：二目稍有神来，问之能答，口唇干燥，舌淡红，舌苔微黄，脉沉细。病有转机，调方： （1）阳明胃腑：砂仁6 （2）太阴水饮：茵陈30生白术15茯苓15泽泻15赤小豆30 （3）少阴根基：熟地60 红参15当归15红枣30枸杞15炙甘草8+制附片15。 并嘱粳米粥调养。5剂后黄疸渐退，在原方基础上随症加减，共服药近80剂，临床症状消失，化检一切正常，而告痊愈。后随访，康复如常人。
【学生】老师方中所用补益之品，其中熟地黄一味，用于深度黄疽病中似有不宜，请予释疑。 【老师】问题提得很好! 亦是我要重点解疑的一味药物。自汉 张仲景提出“黄家所得，从湿得之”之后，后世医家多宗之，如朱丹溪说，“疸不用分其五，同是湿 热”。在治疗上强调利尿，如仲景早就指出：“诸病黄家，但利其小便”。因此利湿退黄为唯一疗法，这对治疗黄疸当然有其积极的一面；然而，若忽略了辨证论治而视为千古不易之理，必将贻误病机。 黄疸有阴、阳之分。阳黄者邪气实，湿 热重，用利尿之法果足取。阴黄者正气虚，正不胜邪，治当扶正为先。善用熟地的明代医家张景岳先生明确指出：“阴黄全非湿-热，总由气血之败所致也！此与湿 热发黄反如冰炭，若非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理”，在治疗上“阴黄多是内伤不足，不可以黄为意，专用清利，只宜调补心、脾、肾之虚，以补其气血，血气复则黄必尽退，如四君子汤、五君子煎、寿脾煎及左归、右归、六味回阳等饮，皆阴中阳虚者所宜也”。张氏此论，可谓字字箴规。细查张氏治阴黄11首方，有7首用熟地，足见熟地之功力。张锡纯在其《医学衷中参西录》中认为：“熟地少用作闷，多用反不闷”。 治黄疸须分新久，新病初起当消导攻渗；久病则必用补剂，使正气盛则邪气退，庶可收功。由于患者已2个月不愈，病况日下，少阴精气衰竭，败象已露，故当大剂峻补元气，滋养肝肾之品，或能力挽狂澜、起死回生，使病由危转安，由安转愈。熟地于本案黄疸病中可放胆用之，确能退黄，确能治病，且有治重症之力，张景岳喜用善用熟地有临床事实做支持，不可不信。 【学生】老师既然已阐明熟地于黄疸病中可以大胆应用，那么在本案中到底是熟地起主要作用，还是其他药？ 【老师】应该说熟地起了关键性的作用。因为：①病人自用了熟地后始见转机，此后每剂用熟地量由30g加至60g，有时100g，据不完全统计，合计用熟地约2kg而病告痊愈；②据现代药理研究证实：熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、强心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用，因此对肝病有较好的治疗和保养作用；③熟地有滋养精血之功，所谓滋水涵木。本案患者病入少阴，精气匮乏，急需熟地以滋养。故熟地在治愈本病中起了关键性的作用，当然所伍之品亦起到相辅相成的作用。熟地退黄疸这一临床事实，给我们治疗黄疸病开拓了视野，值得临证重视。 |
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