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初诊：2014年10月18日。刘某，35岁。主诉：左侧大腿疼痛腰酸乏力半年。阴道不规则出血一个月，同房腹痛。既往月经规律，周期28天，经期7天。1个月前无明显诱因下出现阴道不规则出血，末次月经10月7日来潮。白带正常，寐纳佳，大便干，小便正常。生育史：1-0-0-1，未避孕。2008年行双侧卵巢内膜囊肿剥除术。 妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，质地中等，活动，压痛，左附件轻压痛。舌淡红，苔薄白，脉细涩。 拟诊：盆腔粘连？ 方药：桃核承气汤加蒲公英20g、红藤20g、败酱草15g、元胡10g，7剂。 二诊：10月29日。便秘。 方药：中药守上方加丝瓜络10g，14剂。 活血化瘀灌肠液12包，保留灌肠。 三诊：11月17日。左腿疼痛乏力已除。末次月经11月5日~11月10日。带多，色黄，便秘。 方药：导水汤加贯众15g、椿根皮15g、土茯苓15g、苍术10g，14剂。 按语：桃核承气汤出自张仲景《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”根据患者现病史及既往有巧克力囊肿手术病史，马老认为该患者乃气滞湿热瘀阻所致大腿部疼痛腰酸乏力，阴道不规则出血一个月。治法以行气活血化瘀。方以桃核承气汤活血化瘀，通过泻下，开门逐寇，热毒有路，釜底抽薪。加元胡行气， 《本草纲目》称元胡“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言……盖元胡能活血化气，第一品药也”。红藤清热，通经络；蒲公英清热解毒，既有清热作用，又有消散功效，治疗湿热壅滞引起的疼痛；败酱草的活血、清热、解毒作用，与蒲公英、红藤配伍，疗效更强。二诊后患者便秘存，加丝瓜络，是因久痛入络，故加之。效取通经活络，解毒。《现代实用中药》称丝瓜络“为止痛、止血药”。三诊疼痛乏力除，而带多色黄，用攻下派张子和创制的导水丸（大黄、牵牛子、黄芩、滑石）治疗湿热冤结的带下；贯众、椿根皮、土茯苓清热除湿解毒；苍术健脾燥湿。巩固治疗。由于药证相符，一诊知，二诊减，三诊除。 (颜小钏整理)
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