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夏承芳整理 初诊：2015年3月17日。狄某某，41岁，因“停经28+4W，甘胆酸增高半月”就诊。 患者月经规则，周期30天，经期5天，末次月经2014年8月29日性状如常。定期产检，孕期产检正常。半月前患者产检时查甘胆酸28.76umol/L，未处理。3月7日复查甘胆酸29.45umol/L，总胆汁酸18.7umol/L（正常值0-12 umol/L），予以熊去氧胆酸胶囊口服对症治疗。3月17日复查总胆汁酸23.7umol/L。1周前患者偶有腹部皮肤瘙痒，查肝功能正常。3月13日B超示：单胎，头位，胎儿存活，LOA，羊水指数220mm。胃纳可，寐可，二便调。生育史，1-0-1-1，舌淡红，苔薄白，脉细滑。 西医诊断：晚孕 羊水过多总胆汁酸增高 治则：疏肝理气，利胆退黄。 方药：枳壳10g 炒白芍10g 柴胡10g 木香10g 制大黄6g 金钱草12g 茵陈10g 炒黄芩6g 神曲10g 茯苓皮30g 郁金6g 炒谷芽10g 炒麦芽10g，7剂。 二诊：2015年3月27日。总胆汁酸21.8umol/L，诉皮肤瘙痒消失，大便软，口干。 方药：中药守上方加郁金至10g、大腹皮9g、玉米须10g，7剂。 三诊：2015年3月31日。总胆汁酸17.7umol/L，诉大便较前变干。 方药：中药守上方加制大黄至10g、金钱草15g，7剂。 四诊：2015年4月14日。总胆汁酸26umol/L，羊水指数208mm，无不适。 方药：中药守上方加玉米须至30g、大腹皮至15g、猪苓15g、车前子10g，7剂。 五诊：2015年4月21日。总胆汁酸12umol/L，孕33+4W，昨自觉宫缩频繁，10+次/日。 方药：中药守3月31日方加大腹皮12g，7剂。 六诊：2015年5月5日。4月28日总胆汁酸5umol/L，今总胆汁酸19umol/L，孕35+4W，大便复干。 方药：中药守上方，7剂。 七诊：2015年5月12日。总胆汁酸10.3umol/L，孕36+4W. 方药：中药守上方，7剂。 按语：妊娠中晚期发现总胆汁酸升高，要警惕妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的发生。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，血清胆汁酸升高为特征。主要危害胎儿，可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。本病案中，该患者胆汁酸升高，偶有腹部皮肤瘙痒，无黄疸等临床表现，病情尚轻，及时用药控制疾病的进展，可以减少产科并发症的发生率，而在这一方面，中医药治疗有其独特优势。 黄疸形成的关键是湿邪为患，如《金匮要略》记载：“黄家所得，从湿得之”，妊娠后期胎体渐长，阻滞气机，若情志不和，肝失疏泄；或感受湿邪疫毒，郁滞中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，则见黄疸。患者无黄疸症状，病尚轻浅。总病机在于“湿”、“热”、“郁”，病位主要在脾胃肝胆。治宜疏肝理气，利胆退黄。马老师首诊以四逆散加减，柴胡疏散升气，枳实破滞降气，芍药酸甘化阴，以生津血。治病救母与安胎并举。制大黄清湿热、攻积滞、清热凉血、祛瘀解毒；金钱草、茵陈均为清热疏肝，祛湿退黄之药；黄芩燥湿解毒，清热安胎；木香为调诸气要药；郁金行气解郁，利胆退黄，茯苓皮利水消肿；神曲、炒麦芽、炒谷芽消食化积，健脾和胃，疏肝助运。二诊患者总胆汁酸21.8umol/L，皮肤瘙痒消失，大便软，口干，故中药守上方加郁金至10g增加行气解郁，利胆退黄之功，大腹皮下气宽中、行气消肿，玉米须利尿泄热，平肝利胆，使邪从小便去。三诊患者总胆汁酸17.7umol/L，大便较前变干，中药守上方制大黄、金钱草加量增加清热利湿，退黄之功。四诊患者总胆汁酸26umol/L，羊水指数208mm，中药守上方玉米须、大腹皮加量，加猪苓、车前子增加利水渗湿作用。五诊患者总胆汁酸12umol/L，中药守3月31日方加大腹皮巩固疗效。六诊患者停药6天，总胆汁酸复升19umol/L，故中药守上方继续治疗，七诊患者总胆酸降至正常，继服巩固疗效。
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