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火神大师郑钦安对四逆汤的运用研究颇深，其用方之活，非常人能比。方中用姜，或干姜、或炮姜、或姜炭，均能巧发奇中。本文结合滇中名医吴佩衡医案3则，进一步印证郑钦安所论四逆汤方证及其药物加减变化的临床意义及使用价值。 干姜辛温，通阴助阳干姜辛温具走窜之性，能助阳气散阴霾，阴邪消散则阳回有路，故常用于真阳式微、阴霾四起之时。如吴佩衡医案中阴证误下救逆案： 案：昔诊一男，20余岁，系一孀妇之独子，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之，便未通而病情反重，出现发狂奔走、言语错乱。延余诊视：脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证，遂拟大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）与服。处方：附片130g，干姜50g，上肉桂13g（研末，泡水兑入），甘草10g，服后当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血。次日复诊则见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得上方温运气血，既已离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚虚，继以四逆汤加人参连进4剂而愈。方中加人参者，取其益气生津养阴以配阳也。
炮姜固守，温中敛阳干姜炮后，使辛散之性大减，而以除胃冷守中为主。若真阳垂败，阳气欲脱之时，以炮姜之守，能使外脱之阳气得敛，迎阳归舍。如吴佩衡所治风寒误治救逆一案： 案：朱小弟，生甫2月，禀赋单薄。某日因感风寒而病，身热咳嗽，不思乳食，多啼声。医以清热解表之剂，热不退，发惊惕。又复以追风清热镇惊等法以治之，竟沉迷不乳，体若燔炭，自汗肢冷，咳嗽喘挣不已，痰声辘辘，时作角弓抽掣，奄奄一息。后延余诊之，指纹青黑透关，面唇均含青象，舌白而腻。此为风寒误治引邪入于阴分，阳不胜阴，虚阳浮越于外，法当扶阳驱寒。处方：附片20g，炮姜6g，京半夏6g，北细辛2g，生麻黄2g，茯苓10g，甘草3g，频频喂服，一剂尽，汗出，热退其半，已不发惊抽掣，喘咳减，始能吮乳。再剂病退七八。去麻黄、细辛，又服两剂后，诸症悉除。
姜炭苦温，入血止血郑寿全认为干姜炮黑后，其味由辛温变为苦温，与甘草相合则为苦甘化阴之妙品，则一改四逆汤之温阳散寒而为阴阳并补之剂。且其入血又能化血中寒凝，故常用于真阳虚衰，血分受寒，阴血不敛之证。如吴佩衡治半产血崩案： 案：方夫人，年35岁，罗平县人，住云南省昆明市红栅子10号，素患半产。1923年5月12日，孕5月又堕。初起腰腹坠痛，继则见红胎堕，血崩盈盆成块，小腹扭痛，心慌目眩，气喘欲脱，脉芤虚无力，两寸且短。唇淡红，舌苔白滑，舌质夹青乌。据其夫云，是晚曾昏绝两次。由于素患半产，肾气大亏，气虚下陷，无力摄血，阳气有随血下脱之势。以气生于肾，统于肺，今肺肾之气不相接，故气喘欲脱。拟四逆当归补血汤加大枣、艾叶治之。处方：黑附片160g，炮黑姜50g，炙甘草24g，北黄芪60g，当归26g，蕲艾叶6g（炒黑存性），大枣5枚（烧黑存性），13日服1剂后，血崩止，气喘平，病状已去六七，精神稍增。仍守原方，14日次剂服完，证遂痊愈。
附子温补少阴真火，干姜“具火性于土中，宣土用于金内”（《本经疏证·卷六》）。两药相伍，走而不守，有利阳热布达周身，所谓“有姜无附，难收斩将搴旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效”，故有“附子无干姜不热”之说。附子伍守中之炮姜，则除胃冷而利于阳气固守，多用于元阳虚衰、真阳欲脱之证。干姜炮黑则变为苦温之味，其守性更强，且黑则入血止血，能温血中寒凝，敛血归经，阴血复归正化，阴充则虚阳有所依，而为散寒凝、敛元阳之妙品。因此，吴佩衡使用四逆汤，在炮附子、炙甘草不变的前提下，以干姜、炮姜、黑姜参入方中，可使本方的临床应用范围大大扩展，无论阳衰寒凝、真阳欲脱，或是血分受寒、滞涩不通均可灵活化裁运用。 |
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