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患者姓名 : 性别 年龄 联系人 ： 详细地址： 邮政编码 联系电话 身高： 体重： 既往史： 初发病日期： 初发病年龄： 发病时的情况： 曾经的治疗过程和效果： 过敏史： 家族史： 祖辈 ，父母 ，其他亲戚 （ ） 有无其他疾病？（ ） 临床表现： 皮损形态： 丘疹（ ） 斑丘疹 ( ) 斑片（ ） 点滴状（ ） 钱币状（ ） 地图状（ ） 环状（ ） 头部帽状（ ） 是否比周围皮肤高（ ） 皮损颜色： 淡红（ ） 鲜红（ ） 暗红（ ） 表面覆盖： 1.干燥的银白色鳞屑情况： 多层 中等 薄 极薄 （ ）。 2.是否有黄白色潜在性小脓胞或大脓胞 （ ） ；是否有糜烂渗液（ ） 。 鳞屑剥脱： 容易（ ）； 不易（ ）。 有无“薄膜现象”和“点状出血” （ ） 本病的鳞屑呈银白色，逐渐增厚，刮去鳞屑可出现半透明的薄膜，有人称为薄膜现象。剥去薄膜出现点状出血，称为Auspitz氏征。薄膜现象与Auspitz征对银屑病的诊断有特异性。 瘙痒程度： 稍痒？ 痒？ 奇痒？ （ ） 皮损分布： 头皮 面积约有 （ ）平方厘米 ；共 （ ） 处。 颈部 面积约有 （ ）平方厘米 ；共 （ ） 处。 胸部 面积约有 （ ） 平方厘米 ；共 （ ） 处。 背部 面积约有 （ ）平方厘米 ；共 （ ）处。 骶尾 面积约有 （ ） 平方厘米 ；共 （ ）处。 上肢： 左 面积约有（ ）平方厘米 ；共 （ ） 处。 右 面积约有（ ）平方厘米 ；共 （ ） 处。 下肢： 左 面积约有（ ）平方厘米 ；共 （ ） 处。 右 面积约有（ ）平方厘米 ；共 （ ） 处。 指趾甲：顶针样损害 纵嵴 横裂 凹陷 （ ）。 分 期： 进行期 （ ） 新皮损不断出现， 原有皮损不断扩大。 稳定期 （ ） 无新皮损，症状稳定 消退期 （ ） 皮损逐渐消退， 颜色变淡， 遗留色素减退，有色素沉着斑 。 诊 断 诊断类型： 中医辨证： 有无以下症状: 内热、手足心热 ,口干、口渴。（ ） 出汗情况（多少、部位、时间）； 饮食喜好（冷热？辛辣？饮酒多少？） 大小便如何？ 女性，月经情况： 周期？ 月经前中后有何身体不适。 月经量、颜色，有无血块及颜色。 舌象（舌质颜色、舌体大小；舌苔颜色、厚薄） 脉象（次数/分钟、有力无力、粗、细、沉、浮） |
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