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慢性肾脏疾病是以原发性或继发性肾脏损伤为特征的一类疾病。水肿和小便异常是其主症，病情反复消长，缠绵难愈，多有免疫反应的参与。常见的疾病包括慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、各种继发性肾病以及慢性肾功能衰竭等。慢性肾脏疾病属内科系统的难治性疾病范畴，其病程冗长、病证复杂，治疗较为棘手。在此类疾病的病理演变过程中，邪实方面早期往往以湿热为主要病机，晚期则以瘀热浊毒为主要病理因素，而从早期发病到晚期这一漫长的病理演变过程中，存在着湿热瘀毒互结这一共同的病理基础。因此，清利湿热瘀毒是慢性肾脏疾病的治疗大法，临床应用效果显著。兹择要介绍周仲瑛教授从湿热瘀毒论治慢性肾脏疾病的临床经验，以飨读者。 1 脾肾亏虚、湿热瘀毒互结为慢性肾脏疾病的主要病因 肾为先天之本，主水，先天禀赋不足或后天摄养不当，肾元亏虚则气化无权，水液停聚，进而易聚湿生热；脾为后天之本，主运化水湿，后天失养，脾失健运则水湿留恋，进而积湿化热。由于湿性黏滞，湿热最易阻滞气机，气滞则血瘀；加之脾肾两虚，推血无力，也易滞而为瘀。湿热与瘀血相互搏结，难解难分，蕴结日久则可酿生毒邪，从而形成湿热瘀毒互结的局面。如叶桂对湿热蕴结日久，常归属于“络脉中凝瘀蕴热”、“湿停阳瘀”、“瘀热久聚”等。 湿热瘀毒一旦形成并滞留于内，邪气嚣张，可产生多种病理变化。①蛋白尿：湿热瘀毒留于体内，首先影响脾肾的统摄、封藏功能，脾不升清，肾关不固，精微下流则病人每有蛋白尿表现。②血尿：湿热瘀毒伤及血络，迫血妄行，或湿热瘀毒困脾伤肾，脾肾两虚，统摄无权，均可引起尿血。③水肿：湿热瘀毒内停，三焦气机壅滞，肺失通调，脾不运化，肾失开合，气化失常则可导致水液代谢失调而发生水肿。④高血压：湿热瘀毒久羁，灼伤肝肾之阴，肝阳上亢；加之湿热瘀毒停留，阻遏中阳，清阳不升，浊阴不降，或湿热瘀毒阻滞气机，血脉壅塞不畅，阻力加大均可引起肾性高血压。⑤氮质潴留：湿热瘀毒留滞机体，病至后期脏腑体用受损，脾胃升降失司，清浊难分；肾不主水，膀胱气化失司，尿少尿闭，浊毒内蕴，形成氮质潴留，甚至出现下关上格之“关格”危候。 现代医学认为，肾小球疾病多属免疫介导类疾病，由于免疫复合物在系膜区和(或)毛细血管壁沉积，导致系膜细胞和系膜基质增生；以及补体活化，形成C5b9补体膜攻击复合物，致使上皮细胞受损。增生的系膜细胞和受损的上皮细胞释放出大量炎症介质以及活性氧、蛋白酶、细胞因子、生长因子、血管活性分子、细胞外基质等，肾小球基膜因此受到破坏而增厚，从而出现蛋白尿。免疫复合物沉积，系膜细胞和基质增生、基底膜增厚之病理变化可归于中医微观辨证之“瘀血”证；而补体活化，膜攻击复合物以及细胞因子、炎症介质的形成则属微观辨证之“湿热”或“热毒”之候。因此，可以说湿热瘀毒互结是慢性肾脏疾病的基本病机，也是有着客观的生物学基础。 2 湿热瘀毒互结是慢性肾脏疾病的基本病理状态 慢性肾脏疾病的主要病理变化为脾肾亏虚，水湿留滞，日久化热入络，络热血瘀，湿热瘀毒胶结，“湿热瘀毒”是其病情反复难愈的主要病理因素，其主要临床表现为水肿反复发作，时轻时重，而且顽固难消；面色黧黑或晦暗，皮肤紫癜；腰痛部位固定，时作时止；尿有泡沫，蛋白尿反复发作；溺血有块，或镜下血尿持续；甚至也可出现烦躁不宁、神昏谵语，甚至发狂等神志异常的表现(尿毒性脑病)。舌质暗红或红紫，有瘀点或瘀斑，或全舌瘀紫，舌下脉络瘀阻；舌苔黄腻或干黄；脉细数、沉涩或沉实等。 从现代医学有关检测指标来看，患者多有血压、血脂、血糖、血尿酸升高；尿FDP阳性；血流变学指标及凝血功能异常，血小板粘附和聚集性增高；肾活检病理可见肾小球节段/球性硬化、基质增宽、间质纤维化、球囊粘连等“微观癥积”表现。 3 清利湿热瘀毒为慢性肾脏疾病的治疗大法 各种慢性肾脏疾病，尽管从西医学的观点来看，各个具体病种的病因、发病机理、临床特征等有所不同，但从中医学理论分析，各个病种的病变过程中都存在湿热瘀毒的共性病理环节，根据“异病同证同治”的原则，均可采用清利湿热瘀毒法进行治疗。 周仲瑛教授常以《千金要方》犀角地黄汤、《医学心悟》萆薢分清饮作为基础方进行加减化裁。常用药物有黄柏、大黄炭、萆薢、土茯苓、六月雪、丹参、鬼箭羽、泽兰、益母草、马鞭草、怀牛膝。方中黄柏苦寒沉降，偏入下焦，清热燥湿之中，兼有泻相火、解热毒之长；大黄泻火解毒，凉血化瘀，炒炭入药不但可制其攻下伤正之弊，且兼有止血之长，尤宜于肾炎血尿的患者。二者合用，均有清热解毒之长，且同入下焦，一气一血，清化湿热瘀毒，用为君药。马鞭草味苦泄降，性凉清热，善于清热解毒，利咽消肿，兼能清利湿热，活血通经，散瘀利水；鬼箭羽苦辛行散入血，既能破瘀散结，又善活血消肿，凉血祛瘀；萆薢、土茯苓、六月雪均有清利湿热浊毒之长，兼能通利血脉，且萆薢偏于泌清浊、土茯苓偏于解湿毒、六月雪偏于凉血热，各有专长，故一并用为臣药。佐以丹参专入血分，凉血化瘀；泽兰、益母草活血利水。怀牛膝补益肝肾，利尿通淋，标本兼治的同时，又有引药下行之长，故用为使药。诸药合用，具有清热而不凝涩，利湿而不伤阴，化瘀而不动血，解毒而不伤正的特点，可广泛用于慢性肾脏疾病以湿热瘀毒内结为主要证候表现的患者。 4 清利湿热瘀毒与其他治疗方药的配合运用 清利湿热瘀毒虽为慢性肾脏疾病疾病的治疗大法，但慢性肾脏病涉及病种范围多，证候多变，病程中尚可出现风毒上受、火热炽盛、气血失调、浊瘀阻闭、脾肾两虚等多种病理变化，临证需审其主次偏重，合理配合运用祛风解毒、清热凉血、调气和血、化瘀泄浊、补益脾肾等方药，方能进一步提高疗效。 4.1 与祛风解毒法的配合应用 常用于慢性肾脏疾病因风邪热毒从口鼻而入，壅结咽喉，内犯于肺；或肌肤患有疮痈，风湿热毒从皮毛外侵，壅遏肺卫，内及三焦，导致慢性肾脏疾病急性发作的情况，临床上常继发于感冒、喉蛾、丹痧或皮肤湿疹之后。若风热毒邪上受，咽喉肿痛，周仲瑛教授常在基本上的基础上加银花、连翘、一枝黄花、荔枝草、土牛膝、板蓝根清热解毒利咽；若风遏水阻，颜面肢体浮肿明显，常酌配麻黄、苏叶、浮萍、桑白皮、车前草、白茅根利尿消肿；若湿热毒邪浸淫，身发疮痍，常配紫花地丁、蒲公英、野菊花、河白草、地肤子、苦参利湿解毒。 4.2 与清热凉血法的配合应用 常用于慢性肾脏疾病因火热内炽，湿热下注，灼伤阴络；或气火及血，迫血妄行，而致的肉眼或镜下血尿，或肌肤散发紫癜为主的病症，临床上常见于IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。若血热炽盛，紫斑红赤明显，周仲瑛教授常加水牛角片、丹皮、赤芍、黑山栀、紫草凉血化瘀解毒；若下焦湿热明显，小便短赤，余沥不尽，可加滑石、萹蓄、瞿麦、荔枝草、石苇、冬葵子清利湿热；若血热阴伤，血尿顽固难消，酌加生地、女贞子、旱莲草、地锦草、苎麻根、白茅根凉血养阴止血。 4.3 与调气和血法的配合应用 常用于慢性肾脏疾病肾性高血压“气血失调”证的头晕头胀、肢体窜痛或顽麻等症的治疗。若风阳上扰，血瘀络痹，症见头目眩晕，或血压长期居高不下，周仲瑛教授常加天麻、川芎、白蒺藜、僵蚕、地龙、红花平肝熄风，活血通络；若肝肾阴伤，水不涵木，而见腰膝酸软、头晕耳鸣，酌加枸杞子、制首乌、桑寄生、菊花、白蒺藜、磁石滋补肝肾，养阴熄风；若气滞络瘀水停，症见肢体拘胀或麻木明显，可加天仙藤、路路通、鸡血藤、地龙、全蝎调和气血，通络利水。 4.4 与化瘀泄浊法的配合应用 常用于慢性肾功能衰竭的“湿浊瘀阻”证的治疗。病由肾病久延，脾失转输，肾失司化，湿浊内聚，或水毒潴留，瘀阻肾络，浊阴上逆，侮脾犯胃。若湿浊困脾，症见纳差食少为主，周仲瑛教授常加藿香、苍术、白蔻仁、砂仁、苏梗芳化湿浊，醒脾和胃；若湿浊化热，壅滞中焦，胃气上逆，症见恶心呕吐为主，可加黄连、苏叶、竹茹、陈皮、旋覆花、代赭石、法半夏、茯苓，另饲玉枢丹和胃降逆；若湿浊聚集成痰，痰瘀蒙神，症见神昏，反应迟钝，可加郁金、石菖蒲、远志、天南星、猪牙皂，另饲苏合香丸化痰开窍；若浊瘀阻闭，膀胱气化失司，症见尿少尿闭为主，可加制附子、沉香、台乌药、炮山甲、泽泻、车前子、琥珀理气化瘀利尿。 4.5 与补益脾肾法的配合应用 常用于慢性肾脏疾病经年以上不愈，或反复发作，脾气虚弱，转输无权，或肾元亏损，精失封藏之证。若以脾气虚弱，身倦乏力为主，周仲瑛教授常加加黄芪、党参、炒白术、山药、茯苓、炒苡仁健脾化湿；若以肾阳不振，畏寒怕冷为主，可加制附片、肉桂、仙灵脾、菟丝子、补骨脂温阳补肾；若以精气亏虚，腰酸、耳鸣为主，可加熟地、山萸肉、山药、鹿角片、巴戟肉、苁蓉、当归滋补精血。 另外，慢性肾脏病临床上常大剂量使用激素、环磷酰胺、骁悉等免疫抑制剂及细胞毒药物，均能耗伤人体正气，易造成气阴两伤。同时，在慢性肾脏疾病治疗过程中，选方所用清利湿热之品也易有伤阴之嫌。因此，周仲瑛教授在慢性肾脏病治疗中还常根据具体情况，在基本方中注意酌情配伍太子参、潞党参、玉竹、西洋参、北沙参、石斛、麦冬等益气养阴之品。 5 医案选录 吕某，女，19岁，于2007年6月28日初诊。 患者于去年4月感冒发热咽痛后，发现下肢浮肿，在某军区总院检查诊为慢性肾炎。服雷公藤制剂一年，出现月经紊乱，且常易感冒。自诉目前下午双腿肿甚，口干咽痛，尿黄多沫，腰酸，舌苔黄薄腻，舌质暗红，脉细。尿检：蛋白＋3，隐血＋3。24h尿蛋白定量1.01g。此乃气阴两虚，下焦湿热瘀阻。治当益气养阴，清利湿热瘀毒。 处方：南北沙参各12g，大生地12g，麦冬10g，太子参12g，玄参10g，金樱子15g，芡实12g，土茯苓25g，六月雪25g，荔枝草15g，石韦15g，大蓟20g，生黄芪20g，汉防己12g，黄柏6g，益母草12g，地锦草15g，鬼箭羽15g，大黄炭5g。 二诊（2007年7月19日）：药后下肢浮肿减轻，尿沫减少，但仍尿黄，久坐腰痛，稍有咽痒。苔薄黄腻质暗红，脉细。尿检：隐血＋，蛋白＋。上方加一枝黄花15g，鹿衔草15g，老鹳草15g。之后以上方为主，稍有加减，至2007年9月6日诸症俱减，尿检(-)。续以初诊方加老鹳草15g，鹿衔草15g，菟丝子15g，仙灵脾10g，以进一步巩固疗效。 按：本例慢性肾炎患者，因外感发病，迁延年余，久病多虚。肺气亏虚，卫外不固，则常易感冒。肾元受损，封藏失职，则症见腰酸，大量蛋白尿。肺肾两虚，上不宣发，下失蒸化，则下肢浮肿明显。从脉细、咽干、尿黄来看，已兼有阴伤表现；从舌暗红苔黄腻、咽痛来看，证属湿热瘀毒蕴结。治当益气养阴，清利湿热瘀毒，标本兼治。方中在用生芪、太子参、沙参、生地、麦冬、玄参益气养阴，芡实、金樱子固摄精气的同时，重用土茯苓、六月雪、黄柏、大黄炭、鬼箭羽、益母草，并加荔枝草、石韦、大蓟、防己、地锦草清化湿热瘀毒。祛邪扶正，攻补兼施，双管齐下。由于辨证准确，用药精当，终使年余之顽疾，病情得到明显缓解。(研究生赵金荣协助整理) |
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