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作者：江苏省无锡市华源中医养生堂 王晓雷主任 【摘要】蛋白尿是慢性肾炎和肾病综合征中最重要表现。临床上根据蛋白尿病人的不同特征,可以归属于中医的“阴水”、“虚损”范畴。 血液中常会有定量的对人类生命活动不可或缺的蛋白存在。一部分的蛋白会在肾脏的丝球体中过滤进入尿液中，由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用而回到血液中。健康人尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）的含量很少(每日排出量小于150mg)，正常范围内定性为阴性，记为（-）。但是当肾脏与尿管出现障碍时，就会漏出多量的蛋白变成蛋白尿。尿中蛋白质含量多达 0.15g/24h以上时，称蛋白尿，尿常规定性为阳性。如果尿蛋白含量≥ 3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。 【关键词】蛋白尿 慢性肾炎 中医治疗 经典古方 典型病例 临床体会 一、蛋白尿的形成 蛋白尿是慢性肾病的典型症状，蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球毛细血管有三层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种，即机械屏障——滤孔；电荷屏障——负电荷。 （一）机械屏障——滤孔 肾小球滤过屏障从里向外由三层构成 1．内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔，称为窗孔。水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔；但可以阻止血细胞通过，起到血细胞屏障的作用。 2．中层是非细胞性的基膜，呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质，如蛋白不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。 3．外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜，膜上有直径4-14nm的孔，它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过，是滤过的最后一道屏障。 内皮细胞、基底膜和裂隙隔膜共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道，只能使小分子物质容易通过，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道，一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质，如血浆白蛋白（分子量约69000）则几乎完全不能滤过。 （二）电荷屏障——负电荷 滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白，限制它们的滤过。虽然血浆白蛋白有效半径为3.5nm，但由于其带负电荷，因此难于通过滤过膜。 当各种病理损伤（包括原发性与继发性损伤）作用于肾脏时，会导致受损肾脏局部微循环障碍，促使肾脏组织（功能肾单位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损，就会吸引血循环中的炎性细胞浸润，并释放出致病的炎性介质（IL-1、TNF--α等），此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应。 肾脏处于病理状态，肾小球基底膜（GBM）会发生一系列改变：其滤过孔增大或闭锁、GBM断裂，电荷屏障损伤，肾脏通透性增强，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。 二、蛋白尿的病因 当肾小球、肾小管发生病变时，如各期肾炎、肾病以及高血压发生肾动脉硬化时，均可出现蛋白尿；各种细菌性感染，如肾盂肾炎、肾结核、败血症等亦可出现蛋白尿；非感染性疾病，如肾结石、多囊肾、肾淀粉样变性以及休克、严重肌肉损伤、发热、黄疸、甲状腺功能亢进、溶血性贫血及白血病等，也可出现蛋白尿。 生理性蛋白尿常见于食高蛋白饮食后，精神激动、剧烈运动、长时间受寒、妊娠等，都可能出现暂性的蛋白尿，但尿蛋白定性一般不超过+。 一般说来，持续性的蛋白尿往往代表肾脏有病变。尿蛋白的多少反映了病变程度，临床可据此作疗效观察。然而，需要特别指出的是，肾小球病变到了晚期，由于大量肾单位废损，使蛋白滤出减少，尿蛋白检查反而减少或消失，这并不代表肾脏病变的减轻。 （一）肾性蛋白尿 1．肾小球性蛋白尿：见于急性肾小球肾炎，各型慢性肾小球肾炎，IgA肾炎，隐匿性肾炎。继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉硬化等。代谢性疾患见于痛风肾。 根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分分为两种： （1）选择性蛋白尿：以清蛋白为主，并有少量的小分子量蛋白，尿中无大分子量的蛋白（IgG,、IgA、IgM、C3、C4）,半定量多在+++～++++，典型病种是肾病综合征。 （2）非选择性蛋白尿：说明肾小球毛细血管壁有严重损伤断裂，尿中有大分子量的蛋白质，如免疫球蛋白，补体；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白质，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量为+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之间，多见于原发性肾小球疾病，如急进性肾炎、慢性肾炎、膜性或膜增生性肾炎等，及继发性肾小球疾病，如糖尿病肾炎、红斑狼疮性肾炎等。出现非选择性蛋白尿提示预后较差。剧烈运动、长途行军、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张、充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿。 2．肾小管性蛋白尿：最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。 3．肾组织性蛋白尿：又称分泌性蛋白尿。由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致。 （二）非肾性蛋白尿 1．体液性蛋白尿又称溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。 2．组织性蛋白尿如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。 3．下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿见于泌尿系统感染、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌粘蛋白。 三、中医治疗 (一)对病因病机的认识 “蛋白质”是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,属于中医学“精”,“精微”等概念。肾脏疾病出现蛋白尿,属于中医学“精气下泄”范畴。脾不摄精、肾不藏精,而精气不固,精微下泄是出现蛋白尿的直接病机;肝失疏泄、肺失布精,也可影响脾肾而出现蛋白尿;湿热、风邪、瘀血等实邪壅阻,精微外泄亦可致蛋白尿。 中医学并无“蛋白尿”名称，但从脏腑功能及病机有关论述，应属"虚损"，"精气下泄"范畴。中医学认为，蛋白尿的长期不消退与脾肾两虚有关，脾虚则健运失司，清浊不分；肾虚则气化无权，封藏失司，以致精微下泄。蛋白尿痼疾除重视脾肾外，还与肺的宣发敷布，气化功能，肝的气血疏泄，升降功能密切相关，临床上不可忽视。 肾炎蛋白尿病人初期多以面目浮肿为特征，《素问平人气象论》云：“面肿日风”。此外，肾炎蛋白尿患者小便多有大量泡沫，也为风动之象。可见，风邪在肾炎蛋白尿发生发展过程中起着重要的作用。 另外还发现，没有湿热也就没有肾炎，因为无论慢性肾炎哪种类型和那个阶段，其特点是尿中蛋白，管型和混浊，《素问至真要大论》谓：“水液浑浊，皆属于热”,故此混浊乃湿热证的显着标志。有统计资料表明，原发性肾小球疾病湿热证的发病率为69.7%说明湿热证在本病极为常见。 慢性肾炎蛋白尿缠绵难愈，“久病多瘀”。因此认为，血瘀是本病发展过程中普遍存在的病理现象，因虚致瘀，因瘀正愈虚。可以说湿热与瘀血并存是本病的主要病机特点。 （二）中医临床治疗方法 蛋白尿可由肾气虚衰引起，亦可因其它脏腑功能失常或病邪内扰所造成，其中肾气失固，蛋白精微失守，漏泄于尿中排出体外是其主要病机。临床上多表现为寒热虚实错杂，病程冗长，病情迁延难愈。治疗慢性肾炎蛋白尿既要重视肾虚失固的主要矛盾，还要注意辨明引起肾气失固的各种原因，然后针对这些因素治疗。 （三）中医治疗慢性肾炎蛋白尿的典型病例 慢性肾病患者长期的蛋白尿,不仅仅会丢失蛋白造成低蛋白血症,而且也是导致肾脏疾病进一步加重、恶化的主要原因。中医药在慢性肾病蛋白尿的治疗方面积累了很多宝贵的经验,有独特的疗效。根据传统中医理论,结合自己的体会,谈谈中医对慢性肾病蛋白尿的认识及其辨治思路。 1．患者陈某、女、65岁，常熟市人，病史慢性肾炎16年，肾病高血压10年。症见头面眼睑或全身浮肿，胸腹满闷，尿少短赤，舌苔黄腻，脉沉弦，尿检蛋白量多，迁延不愈，选用胃苓汤合防己黄芪汤加减治疗。药用苍术（泔浸）30g、陈皮15g、厚朴（姜制）15g、甘草（蜜炙）10g、泽泻15g、猪苓15g、茯苓（去皮）15g、白术20g、桂枝12g、防己15g、黄芪30g、玉米须30g、白茅根30g、薏苡仁30g、川牛膝15g、丹参15g当归15g。本法为利水祛湿法，适用于慢性肾炎湿热或湿浊内盛，迫精外泻之证。 2．患者陆某、男、53岁，江阴市人，病史高血压10年、慢性肾炎12年。症见面色黧黑，皮肤有瘀点(斑)，腰痛如刺，固定不移，蛋白尿同时伴有血尿，舌质紫暗或有瘀斑，尿蛋白久治不愈，方选济生肾气丸合益肾汤加减。药用川牛膝15g、丹参15g、车前子15g、熟地30g、山药30g、山萸肉25g、茯苓25g、白术30g、泽泻15g、益母草15g、丹皮15g、当归15g、红花12g、赤芍12g、桃仁15g、生山楂20g、三七12g（打细粉冲服）。本法为活血祛瘀法，适用于慢性肾炎伴高血压或三高患者的瘀血内阻、肾气失固之证。 3．患者吴某、男、53岁，无锡市人，病史高血压12年，慢性肾炎15年。症见头晕胀痛，急躁易怒，少寐多梦，颜面潮红，腰酸耳鸣，口干口苦，舌红，苔黄，脉弦细数，尿检蛋白量多，久治不愈，方用天麻钩藤饮加减。药用天麻15g、栀子12g、黄芩10g、杜仲15g、益母草15g、桑寄生15g、夜交藤25g、茯神25g、川牛膝15g、钩藤（后下）15g、石决明（先煎）25g、地龙15g、僵蚕15g、白蒺藜15g、夏枯草30g、蜈蚣3条、全蝎子5g、丹参15g。本法为平肝熄风法，适用于慢性肾炎阴虚阳亢，虚火扰肾之证。 4．患者顾某、男、48岁，无锡市人，病史慢性肾炎15年，高血压13年，症见面色浮白，神疲肢倦，纳少便溏，脘腹胀满，舌淡边有齿印，苔白，脉沉细弱，尿检蛋白量多，方用参苓白术散加减。药用黄芪30g、党参25g、茯苓30g、白术25g、山药25g、莲子肉15g、葛根20g、升麻10g、丹参15g、川牛膝12g、当归15g、川断30g。本法为健脾益气法，适用于慢性肾炎之脾气虚弱证。 5．患者刘某、女、37岁，无锡市人，病史慢性肾炎11年，高血压3年，症见乳蛾肿痛，疮疖红肿，皮肤湿疹，发热口苦，尿赤，舌红，苔黄或白，脉滑数，尿检蛋白增多，久治不愈，方用五味消毒饮加减。药用金银花30g、连翘25g、紫花地丁15g、蒲公英30g、玄参25g、大青叶30g、紫草15g、七叶一枝花15g、苦参15g、土茯苓15g、白鲜皮12g、地肤子12g、当归15g、白花蛇舌草15g、半枝莲15g、牛膝15g、丹参15g、赤芍15g、黄芪25g。本法为清热解毒法，适用于慢性肾炎热毒或湿毒壅滞，内攻于肾之证。 6、患者张某、男、47岁，张家港市人，病史慢性肾炎5年，高血压4年，尿检蛋白量多，久治不愈，症见恶风发热，头痛肢酸，喷嚏流涕，或喉痒咳嗽。但见恶寒较重，舌苔白，脉浮紧等，治宜祛风散寒，方选荆防败毒散加减，常用药有苏叶12g、荆芥15g、防风15g、穿山龙15g、青风藤12g、苍耳子10g、川牛膝15g、丹参15g、当归15、白芍15g、白术25、黄芪25g、桂枝15g。 本法为祛风法，适用于慢性肾炎因外感风邪，内扰及肾而致病情加重、尿蛋白增多之证。 若兼挟热者，则有发热较甚，咽痛口干，痰黄，溲赤，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，治用祛风清热。方用银翘散加减，常用药有金银花、连翘、牛蒡子、鱼腥草、板蓝根、紫花地丁、蝉蜕、川牛膝、丹参、赤芍、当归等。 若兼气虚者，多见感冒反复发作，恶风多，舌偏淡，脉浮缓，治宜益气祛风，选用玉屏风散加减，常用药如黄芪、防风、白术、茯苓等。 7、患者张某、男、58岁，上海市人，病史慢性肾炎15年，高血压9年，尿检蛋白量多，久治不愈，症见腰膝酸软，下肢水肿，头晕目眩，纳少口淡，口干少饮，畏寒肢冷，自汗频出，便溏尿频，舌苔白，脉沉缓等，治宜温补肾阳，益气散寒，方选右归饮加减，药用人参15g，熟地30g，山药15g，山茱萸15g，枸杞15g，甘草9g，杜仲25g，肉桂10g，制附子15g，牛膝15g，丹参15g，川断25g，菟丝子15g当归15g。水煎，空腹温服。 如气虚血脱，或厥，或昏，或汗，或晕，或虚狂，或短气者，必大加人参、白术；如火衰不能生土，为呕哕吞酸者，加炮干姜；如阳衰中寒，泄泻腹痛，加人参、肉豆蔻；如小腹多痛者，加吴茱萸；如淋带不止，加补骨脂；如血少血滞，腰膝软痛者，加当归。 本法为温补肾阳法，适用于慢性肾炎,因肾阳不足，阳衰阴胜，腰膝瘦痛，神疲乏力，畏寒肢冷，咳喘，泄泻，脉弱者。病延日久及肾而致病情加重、尿蛋白增多之证。 （四）针灸治疗 针灸治疗蛋白尿，穴取:①大椎,肩鹛,曲池,合谷,内关,足三里,阴陵泉,肺俞,水分;②合谷,太冲,曲池,血海,三阴交,曲泽,委中,足三里,阴陵泉,脾俞,肾俞.双侧取穴,先针背部俞穴,留针,针后加灸;次针足三里透阴陵泉,留针;再针其他部位,自上而下,不留针.2组穴位交替使用。 结束语 中医对慢性肾炎蛋白尿的病位病机认识日趋一致，在治疗方面也取得一定进展，但仍有许多问题有待探索和改进。如诊断和疗效标准有待于统一，治疗方法需要进一步规范，疗程较长，远期疗效也有待进一步提高。今后需加强对本病的理论研究、临床病机的探讨，临床用药的简练，明确疗效标准，逐渐筛选出有实验依据，疗效肯定的专方专药，以应用于临床治疗，从而提高疗效，缩短病程，巩固效果。 参考文献： [1]张锡纯.医学衷中参西录[M].河北：河北科学技术出版社，1985：218 [2]许济群.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：50-148 [3]明·张景岳.景岳全书[M].山西：山西科学技术出版社，2006：310-323 本文转载自http://blog.sina.com.cn/wangxiaoleiyisheng |
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