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本文刊于 中国实用妇科与产科杂志 2017年3月 第33卷 第3期 如需转载，请注明出处！ 作者姓名：张韵琢，乔宠 作者单位：中国医科大学附属盛 摘要：蛋白尿作为预测肾脏损害指标之一，可出现在子痫前期、妊娠期肾病综合征、妊娠合并系统性红斑狼疮等多种疾病中。而妊娠过程中，肾脏负荷加重，无肾脏病史、隐匿性肾功能不良或原有肾脏疾病的孕妇均可发生急性肾损伤，严重影响母婴结局，需及早明确诊断并治疗。 关键词：蛋白尿，系统性红斑狼疮，慢性肾小球肾炎，肾病综合征 妊娠过程中，母体心排血量增加，全身血流重新分布，肾脏血流动力学变化较大，肾脏生理功能发生相应调整，包括肾血流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）增加、肾脏体积增大、尿路扩张等，进而导致蛋白尿的产生，同时可能会损伤肾脏。一过性的妊娠期蛋白尿多为生理现象，而持续性蛋白尿则反映了肾脏的受损，可由妊娠期出现的如子痫前期、HELLP综合征等引起，也可由肾病综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、原发性肾脏疾病等引起。妊娠期间较大量且持续存在的尿蛋白可使肾小球硬化，肾小管间质损伤，肾功能下降，发生胎儿生长受限，母儿预后不良，因此应受到重视，及时诊治。 1.何为蛋白尿 正常生理情况下，血浆中的大分子蛋白及中分子蛋白由于电荷屏障和孔径屏障无法通过肾小球滤过膜，而血浆中的小分子蛋白可以通过，因此，会有一定量的小分子蛋白存在于人原尿中，正常状态下>95%的蛋白被近曲小管重吸收，最终存留在终尿中的蛋白含量约为30~130mg/24h。尿中的蛋白质种类很多，包括白蛋白、转铁蛋白、补体C3、α1-酸性糖蛋白、α2巨球蛋白、IgG、IgA、IgM等，而白蛋白只是其中的一种，正常人的尿液中偶尔有少量蛋白，包括白蛋白、球蛋白及肾小管分泌的一些其他小分子蛋白。 妊娠晚期孕妇RPF及GFR峰值可增加40%~50%，尿蛋白排泄量也比非妊娠时增多，一般不超过0.3g/d，此为生理性蛋白尿。这种生理性改变可在妊娠后1个月出现，对于健康的肾脏而言，这些变化在产后42d可恢复至孕前水平。 但是有时由于取尿液样本不正确，会导致尿蛋白阳性的检测误差。正确的收集尿样的方法应为：检查前不要大量饮水和咖啡、浓茶等；一般用清洁干燥的容器收集，为避免尿道口和会阴的细菌和阴道分泌物污染导致的检验误差，最好在采集前清洗外阴，收集中段尿10~30mL，且尿液应该在半小时之内送检，最晚不超过1h。 2.蛋白尿的危害 若蛋白尿持续阳性时间>12周，提示可能存在慢性肾脏疾病，也可导致肾损伤，促进慢性肾脏疾病的发展。尿蛋白可通过毒性作用直接损伤肾小管，使肾小管上皮细胞发生凋亡，还可通过免疫介导作用和促进活性氧的产生等造成肾损伤，导致肾脏病变呈慢性进展甚至加重。 谢敏等研究发现，较大量且持续存在的尿蛋白可能是不良围产结局的独立危险因素。其原因主要考虑为：孕期蛋白尿会导致低蛋白血症，高血压发生率增加，肾功能受损。Gumieri等研究显示，妊娠合并肾脏损伤患者妊娠早期尿蛋白定量与新生儿并发症有明显的相关性；妊娠早期的无症状性蛋白尿也会增加早产及胎儿生长受限的发生率。谢光亮等研究发现，蛋白尿的结局与蛋白尿的出现时间、严重程度等多种因素相关，妊娠期蛋白尿结局良好的患者多为蛋白尿出现时间晚或程度轻，提示蛋白尿出现的时间越早或程度越重，不良结局的发生率越高。这可能与以下几方面有关：一方面是孕妇在未孕时的肾脏生理基础和功能不同，部分孕妇在孕前即有未发现的肾脏病变或肾衰竭，妊娠期的生理变化使潜在的病变迅速加重，故蛋白尿出现时间较早；而孕妇在妊娠晚期生理状态变化剧烈，导致肾功能一过性的失代偿，出现晚期蛋白尿，终止妊娠后迅速恢复，蛋白尿消失；另一方面，孕妇存在不同种类和严重程度的合并症，导致不同程度的肾损伤和病理改变发生；再者，蛋白尿虽然不能直接反映肾脏功能，但可间接反映肾脏损伤的严重程度，也是判断肾病预后的重要指标。也有研究发现，不同程度的蛋白尿与不同病理类型的肾脏疾病有关。 当妊娠期出现蛋白尿时，不仅仅应考虑子痫前期，还应考虑到系统性红斑狼疮、肾脏疾病及糖尿病肾损伤等。 3.妊娠合并系统性红斑狼疮与蛋白尿 SLE是一种多脏器受累的自身免疫性疾病，妊娠合并SLE的患病率逐年增加，而SLE活动对妊娠结局的影响尚存在争议，但多数研究显示SLE与妊娠互为不利关系。 其中，SLE活动导致的血管炎可造成胎盘血供不良，免疫复合物的攻击还可导致胎盘发育不良、容貌生长受损，均可影响胎儿的生长发育，导致不良的妊娠结局；同时，一些研究表明，妊娠会导致SLE恶化并且增加产前或产褥期出现炎症反应的可能。妊娠期SLE活动时，早期多表现为血液系统损害和（或）出现皮疹等，而中、晚期多表现在多器官损伤，尤其是肾脏，其中以蛋白尿、皮疹的发生率最高，但以肾脏及血液系统的损害最重，其他影响较轻。SLE的部分临床表现，如乏力、关节疼痛、水肿等，均可出现于正常妊娠患者，而高血压、蛋白尿、头痛等又可出现于子痫前期患者，故及早鉴别诊断非常重要。 4.妊娠合并肾脏疾病与蛋白尿 妊娠合并肾脏疾病大致包括妊娠合并慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、急慢性肾衰竭、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肾囊肿等。其中慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾病、狼疮性肾炎等可产生明显的蛋白尿。 4.1蛋白尿与慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎是以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床特征的一种免疫性疾病。妊娠合并慢性肾小球肾炎的发病率约占住院分娩的0.03%~0.12%。妊娠期前20周出现的水肿、蛋白尿和（或）高血压往往提示存在隐匿性肾小球肾炎。如果蛋白尿的发生早于高血压或其严重程度与高血压不符，可考虑为慢性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎进展到晚期，肾小球损伤过度，蛋白漏出反而减少，因此，尿蛋白含量的多少不能衡量疾病的严重程度。妊娠期间的生理代偿性肾小球高血流量和高滤过率可造成肾小球器质性损伤，使原有的肾小球病变加重。 IgA肾病（IgAN）是原发性肾小球肾炎最为常见的病理类型之一，临床上主要表现为反复发作的肉眼血尿或无症状性血尿、蛋白尿，可伴有不同程度的水肿、高血压及肾功能损害，好发于育龄期妇女。IgAN可以出现新月体和局灶节段肾小球硬化，其中新月体可以导致肾小球废弃，局灶节段肾小球硬化也可以导致肾小球废弃和肾小管损害，导致蛋白尿和血尿的产生，而蛋白尿和血尿的产生又可以进一步造成肾小管间质损害。欧美一项IgAN合并妊娠的多中心随访研究发现，24h尿蛋白定量结果>1g是妊娠期间肾功能迅速下降的独立危险因素。 4.2蛋白尿与肾病综合征 妊娠期肾病综合征（NSP）通常在子痫前期的基础上发生，曾被认为是子痫前期病程进展的一种特殊类型，以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症以及明显水肿为特征。NSP患者早期无明显自觉症状，仅少数出现水肿，通常在常规产检发现血压增高、尿蛋白阳性时才引起重视。多数学者认为，NSP患者由于胎盘与肾脏有相同的抗原特性，导致滋养细胞抗体与肾脏抗原发生交叉反应，形成免疫复合物。免疫复合物沉积在肾小球、子宫和胎盘的毛细血管，通过一系列的损害反应使肾小球损伤，基底膜通透性增加，大量蛋白漏出。NSP的免疫反应可能以肾小球毛细血管滤过膜损伤为主，滤过膜的损伤造成大量蛋白质丢失，因此与单纯妊娠期高血压疾病相比，肾功能异常的发生率明显增加，临床表现也更明显，对孕产妇影响更严重的是容易导致各种并发症，产后出血、腹腔积液、子痫、视网膜剥离、胎盘早剥和脑水肿的发生率均明显增加。NSP的诊断要排除其他原因导致的肾病综合征，主要有SLE、过敏性紫癜、乙肝病毒相关性肾病、糖尿病肾病导致的肾病综合征等。 4.3蛋白尿与糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是引起终末期肾病的首要原因。有研究发现，妊娠期糖尿病（GDM）患者的尿微量白蛋白（MA）、α1-微球蛋白（α1M）、转铁蛋白（TRU）明显升高，其中MA是诊断肾小球损伤的敏感指标，TRU是反映肾小球滤过功能不全的指标，α1M是目前评价肾小管功能较敏感的指标。因此，尿MA、α1M、TRU的联合检测是GDM早期肾功能损伤监测的灵敏、方便、有效的指标，并可以分析肾脏损伤的部位，确定损伤程度，为疗效提供依据。GDM患者一旦出现蛋白尿，且蛋白尿从间歇性逐渐转为持续性，提示出现肾损伤，可能为永久性的损伤，且肾功能不全对胎儿发育有不良影响。 参考文献：略 |
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