OCN2023|陈孟华教授：肾脏疾病与妊娠

近日，在第十三届东方肾脏病学会议（OCN2023）上，宁夏医科大学总医院肾脏内科陈孟华教授作了以“肾脏疾病与妊娠”为题的学术报告，从肾脏疾病与妊娠、肾脏疾病对妊娠的影响、肾脏病患者妊娠管理3方面进行了介绍。医路肾康特此整理，以飨读者。

肾脏疾病与妊娠

慢性肾脏病（CKD）被广泛定义为肾功能形态或影像学的任何改变，或肾小球滤过率（GFR）＜60 ml/（min·1.73m²），持续至少3个月。随着妊娠肾脏血流量和超滤增加，导致GFR的增加和血肌酐（SCr）水平降低，掩盖了肾功能的下降。由于怀孕的生理适应性，MDRD和CKD-EPI公式均会低估GFR，Cockcroft-Gault公式可能会低估或高估此标准，尤其是在高血压孕妇中。妊娠期肾功能的评估限于Scr的连续监测。尚无CKD妊娠中经验证的GFR计算公式，因此通过24 h尿液收集来评估GFR。孕妇蛋白尿升高的阈值设置为300 mg/d，或尿蛋白/肌酐比至少为0.3 g/g。 

CKD患者容易出现妊娠相关不良事件。所有CKD患者都是妊娠相关不良事件的高危人群，妊娠相关不良事件发生的风险和严重程度随着CKD的进展而增加，蛋白尿、高血压、1型糖尿病和免疫疾病与不良事件风险增加有关。 

CKD患者主要的妊娠相关不良事件有以下几方面：（1）孕产妇死亡的风险较低，主要见于活动性免疫性疾病，尤其是系统性红斑狼疮（SLE）。（2）CKD越严重，肾功能恶化、高血压、蛋白尿的风险随之增加。（3）胎儿的不良事件主要与早产有关。（3）围产期死亡在特定性疾病（如SLE、系统性免疫性疾病及糖尿病肾病）的情况下增加。（4）除糖尿病肾病，CKD患者胎儿畸形患病率没有增加。（5）多胎妊娠可能会增加母婴不良结局的风险。 

肾脏疾病对妊娠的影响

陈孟华教授讲道，当尿蛋白＞500 mg/d的无症状蛋白尿孕妇，随访5年中有20%进展至终末期肾病；当尿蛋白超过1 g/d，更易导致GFR下降，进展至终末期肾病的风险是正常孕妇的2倍以上。当尿蛋白＞500 mg/d无症状蛋白尿孕妇，虽然活产率高达93%，但其中早产率接近50%，胎儿生长受限发生率接近25%。在妊娠前3个月，肾病范围的蛋白尿是自发流产、早产、胎儿生长受限的独立危险因素；妊娠晚期出现上述情况则对胎儿影响相对较小。文献报道，小剂量乙酰水杨酸在蛋白尿患者以及晚期CKD，SLE和IgA肾病患者中均有报告。肾病综合征孕妇不建议常规进行白蛋白输注，因为可能会引起高滤过并导致蛋白进一步丢失。适当的限制饮食中蛋白摄入可能有助于抵消妊娠的高滤过，在蛋白尿和晚期CKD孕妇中应用是安全的。 

中等程度肾功能损害与妊娠：中等程度肾损害（Scr 1.4～2.8 mg/dL或125～250 umol/L） 时，活产可达90%，先兆子痫、胎儿生长迟滞、早产可超过50%。1/3或以上在妊中期以后发生肾功能恶化、明显高血压，其中10%在产后不能恢复到妊娠前水平。 

重度肾功能损害与妊娠：重度肾损害（Scr＞2.8 mg/dl或250 umol/L）时，母亲的合并症显著增加，成功妊娠率很低。重度肾损害时发生严重母亲合并症（腹腔内出血、加速性高血压等）可能性很大，不推荐该类患者妊娠。

CKD患者eGFR与妊娠高血压及先兆子痫相关：文献报道，GFR正常者，妊娠导致的高血压和先兆子痫很低如血尿、供肾者。如果有严重CKD患者高血压和先兆子痫发生率高。全部病例发生率为3%～5%，而在糖尿病肾病中，妊娠发生率高达40%。 

肾脏病患者妊娠的管理

1.血压管理

妊娠高血压定义为＞140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），当收缩压或舒张压＞160/110 mmHg，定义为严重高血压。高血压是CKD妊娠的常见并发症，应及早发现和治疗（强烈建议）。应避免过度治疗，以防减少子宫胎盘流量和诱发子宫内生长受限的风险（强烈建议）。患有严重高血压（定义为＞160/110 mmHg），要积极治疗，血压控制目标＜140/90 mmHg。1项在评估抗高血压药对胎儿生长的影响的荟萃回归分析中，确定了平均动脉压与胎儿体重之间的显著关联，平均动脉压每下降10 mmHg，胎儿出生体重减少176 g。《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》（2023版）建议，妊娠期高血压控制目标为130～140/80～90 mmHg。 

目前妊娠高血压常用：（1）首选药物：a-甲基多巴，用于妊娠，对胎儿或其后续发育没有负面影响的报道；长效的硝苯地平最常用于妊娠高血压；拉贝洛尔通常耐受性良好，哮喘患者应避免使用。（2）次选药物：β受体阻滞剂，缺点是胎儿生长受限。（3）禁忌、避免使用：短效硝苯地平，由于突然性低血压的风险，对胎盘血流有不利的影响；血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂存在严重畸形的风险（包括心血管、中枢神经系统、肾脏和骨骼畸形），因此禁用。（4）对于难以控制高血压，GFR迅速下降，肝酶升高，血小板降低，胎儿生长停滞等可考虑终止妊娠。 

合并先兆子痫的诊断和预防：（1）非蛋白尿性CKD的女性，如果出现了新的高血压（收缩压＞140 mmHg和/或舒张压＞90 mmHg）和蛋白尿（尿蛋白/肌酐比＞30 mg/mmol或尿白蛋白/肌酐比值＞8 mg/mmol）或母体器官功能障碍妊娠20周后（1B）。（2）有蛋白尿CKD的女性，如果在妊娠20周后出现新的高血压（收缩压＞140 mmHg和或舒张压＞90 mmHg），或母体器官功能障碍（1B）。（3）在患有慢性高血压和蛋白尿的女性中，如果在妊娠20周后出现母体器官功能障碍（1B）。（4）建议血管生成标志物胎盘生长因子与可溶性fms样酪氨酸激酶1可作为诊断先兆子痫的辅助手段。 

在预防上，建议在妊娠期间为CKD的女性提供低剂量阿司匹林（75～150 mg/d），以降低先兆子痫的风险。先兆子痫的后果，远远超出了早产，对母亲和儿童都具有持久的作用，导致对高血压和CKD的风险增加。 

2.妊娠与透析

妊娠妇女透析的指标同非妊娠妇女一致（容量负荷，难以纠正的高和酸中毒），最常见的指征：尿素氮（BUN）＞17～20 mmol/L，高的BUN与早产（＜32周）和低体重（＜1.5 kg）有关，所以在适当的时候应该进行透析。 

1980年欧洲透析与移植委员会报告维持透析患者妊娠的发生率为0.9%，透析患者常见的妊娠问题有：（1）妊娠期延长透析时间或加强透析可使孕期延长、胎儿出生体重增加、胎儿存活能力增强。（2）透析时间至少应当增加至24 h/w。（3）超滤量低于1.5 kg/d（可有效避免低血压和宫内胎儿不良应激，减少胎盘缺血造成的自发性流产）。（4）透析前BUN水平＜50 mg/dl。（5）选择毒素清除效能较高的透析方式，加强干体重的管理，随着妊娠的进展及时调整干体重（据统计孕中、后期体重增长约为每周0.5 kg），液体摄入量控制在0.75～1.5 L/d。相关研究表明，透析强度对妊娠结局的影响呈剂量依赖关系。 

腹膜透析（PD）妊娠患者的处理：（1）处理原则同血液透析。（2）增加24 h不间断透析或自动化PD的频率。（3）潮式PD可用于避免引流痛及减少胃食管反流，并减少由于子宫增大导致的导管引流障碍。（4）Kt/v和Ccr在妊娠期不适用。接受透析女性妊娠期间治疗治疗指导具体见表1。

表1 接受透析女性妊娠期间治疗治疗指导

3.妊娠期CKD的药物应用

妊娠期间禁用药物有抗凝药物华法林；抗高血压药物血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂禁用，钙通道阻滞剂属B、C组；免疫抑制剂皮质激素、AZA可安全使用；环孢素安全使用；霉酚酸酯类药物应在孕前至少6周停用。抗生素青霉素、头孢菌素、红霉素可安全使用；避免使用喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素、磺胺类药物等；甲硝唑应延迟到妊娠3个月以后使用；抗结核避免链霉素、利福平；避免使用阿昔洛韦、病毒唑；母乳喂养避免使用氯霉素。 

4.妊娠后的随访

（1）妊娠后每1～2周随诊1次，监测内容包括24 h尿蛋白定量、血压、肾功能和胎儿情况。（2）新出现或增加的蛋白尿、血压升高者应卧床休息。（3）不可逆的持续的肾功能下降是终止妊娠的指征。（4）产后1～2年内还要继续注意监护肾脏病情。

小结

最后，陈孟华教授总结如下：（1）女性妊娠后体内解剖和生理功能都会发生相应改变，一旦CKD患者妊娠后出现高血压、蛋白尿、肾功能受损状况等，与母婴的不良预后密切相关。（2）妊娠后不可避免的会发生与妊娠相关的肾脏疾病，一旦出现妊娠相关的肾脏疾病，加强多学科的合作管理至关重要。（3）产后仍需进行密切随访，若有肾脏病应在肾脏科进一步诊治。

编辑：梁许红

审校：武多先

医路肾康征稿邀请函