颅脑损伤康复

3．什么是康复医院？

　　康复医院是通过多种先进的设备和仪器，对病、伤、残者进行功能恢复、功能矫治、功能代偿和功能重建等治疗、训练和再学习，促使病人全面康复。康复医院的工作包括康复预防、康复评定和康复治疗三大块。康复医院的物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）等已自立体系，成为独立学科。康复医院医疗的对象是：损伤、急慢性疾病、老龄所致的功能障碍者，先天发育障碍的致残者。具体的疾病主要有：脑血管意外、脊髓损伤（截瘫）、颅脑外伤、脑瘫、骨折、运动器官创伤、截肢和手外伤后功能障碍、腰腿痛、颈椎病、烧伤后疤痕、类风湿性关节炎、心血管和呼吸系统疾病、糖尿病、肥胖症、精神发育迟滞等的康复。

4．康复评定包括什么？

　　康复评定包括运动、感知觉、认知、言语功能及精神情绪、日常生活活动能力、职业能力等的评定，对各种原因造成的身体功能障碍的部位、范围以及恢复的可能性进行量化的评定， 如运动功能评定--徒手肌力检查、关节活动度检查、步态分析、日常生活能力测定、神经－肌肉功能评定、诱发电位、心肺功能及体能测定、心理评定--心理、行为及认知能力等检测、语言交流测定、职业评定--测定残疾人的作业水平和适应职业的潜在性、社会生活能力测定--人际交往能力、适应能力、个人社会角色的实现等。上述评定可以为确定病人的治疗方案以及判断愈后状况提供可靠的参考数据。

　　例如，对于颅脑损伤康复的评定，在昏迷或朦胧状态期间的评定主要采用格拉斯哥昏迷量表；而清醒后的评定，则用Russel所提出的根据伤后遗忘（post-traumatic Jennett amnessia，PTA）的期间长短进行评定，较简单易行；有条件时，可进行Halstead-Reitan神经心理学评定，但它需在专门的心理室进行。 对患者记忆、注意、思维等进行评定，常采用韦氏成人智力量表。情绪障碍用汉米尔顿抑郁量表（HDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。

5．康复治疗包括哪些疗法？

（1）物理疗法（PT）：包括物理治疗、体育疗法、运动疗法。物理治疗的范围：急、慢性软组织损伤，各种关节炎，骨质增生，肩周炎，颈、腰椎病，慢性腹泻，慢性支气管炎，坐骨神经痛，面神经炎，腱鞘炎，肠粘连，加速骨折愈合，皮肤各种感染，急性乳腺炎，咽喉炎，下颌关节炎，麦粒肿，耳廓囊肿，附件炎，带状疱疹，注射后硬结和疼痛，小儿肺炎等几十种疾病的治疗。
（2）作业疗法（OT）：包括功能训练、心理治疗、职业训练及日常生活训练方面的作业疗法，目的使患者能适应个人生活、家庭生活及社会生活环境。
（3）语言治疗：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。
（4）心理治疗：对心理，精神，情绪和行为异常者进行个别或集体心理调整或治疗。
（5）康复护理：如体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械的使用指导等，促进患者康复、预防继发性残疾。
（6）康复工程：利用矫形器、假肢及辅助器械等以补偿生活能力和感官的缺陷。
（7）职业疗法：就业前职业咨询，职业前训练。
（8）传统康复疗法：利用传统中医针炙、按摩、推拿等疗法，促进康复。

6．康复治疗越早越好吗？

　　康复必须从早期开始，开始得越早，功能恢复的效果越好。伤病发生的同时，康复就已经开始。脑中风一周左右即可开始。如果早期不注意卧床的瘫痪肢体的位置，就会出现痉挛，影响功能恢复。昏迷的病人只要生命体征稳定，就应及早康复，如定时翻身、关节的被动活动及良好肢体的训练等。其实早期康复可以让90％脑卒中患者恢复大部分机能，可以生活自理及恢复步行能力。比如：好多家属不让中风病人离床下地，久而久之腿部挛缩，无力负重。反之越早下地，可使下肢负重机能越早恢复，为步行创造条件。中风患者如果一味长期卧床静养，易导致肌肉和神经的继发改变，如肌肉萎缩、关节挛缩等，给康复带来困难。因此要提倡早期康复训练。有资料显示，中风病人康复训练开展得越早，功能恢复得越好。

　　康复活动开始时间"宁早勿晚"。"宁早"是指病情允许时即开始活动，早期以卧床活动为主。原则上，缺血性中风一般24小时后即可开始被动活动，出血性中风待病情稳定后即可开始被动活动。但早期训练并非随意乱练，必须在康复专业人员指导下科学地训练，否则将引起"误用综合征"。例如，中风患者常有上肢屈肌张力高，甚至处于痉挛状态，手指、手臂向内屈曲，不能伸直，但有些病人由于不懂康复知识，在本应锻炼手和臂的伸展功能时，却使用一种练握力用的"橡胶圈"拼命地练手的握力或用各种方法练习拉力，结果是强化了屈肌，越练手指和肘关节越伸不直，长时间锻炼的后果是加重了手和臂的病态姿势和功能障碍，纠正起来很费劲。

7．脑损伤失语患者的的语言恢复

　　半数以上的脑损伤病人不会说话或说话不清楚或虽能自发说话，但答非所问且听不懂别人说话的意思等。这些都是脑损伤引起的语言障碍。医学上将脑损伤病人的语言障碍分为失语症与构音障碍两大类。前者又分为运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语等。

　　脑损伤病人出现失语常见形式有下面四种：①病人不能说话，心里明白，对别人的话能理解，称之为运动性失语又称表达性失语。②病人能表达，但出现逻辑错误，也不能理解别人的话，为感觉性失语症又称接受性失语症。③对某一件物品能说出用途，就是说不出名字，叫命名性失语又称健忘性失语。④混合性失语既有运动性失语又有感觉性失语。病人既听不懂别人说话时的意思又不会说。

　　现在认为，语言障碍的康复治疗越早越好，失语病人一般在发病后10天左右，家属就应抓紧进行发音训练。功能康复训练包括发音训练、短语训练、会话训练、朗读训练、复诵句子训练、文字辨识、指出物品名称、执行命令以及图片、实物配对练习等。对完全性失语症病人的康复训练要像教小孩学说话一样从学发音开始，如让病人发"啊"音或用嘴吹口哨诱导发音。然后再说常用单字，如吃、喝、好、行等，或出示卡片，让病人读出上面的字。再依次教双音词、短语、短句、长句等。训练时说话与视觉刺激结合起来，如说"吃"时与饭菜结合起来，或以看图识字方法，说与看图结合起来。不完全性运动性失语病人，能说出一些单字、词组、句子或说话不流利，病人常常有词汇贫乏、讲话缓慢、重复语言等。对这类病人要耐心地教，反复复述阅读的故事，练习灵活性，锻炼语言的运用技巧。

　　感觉性失语症病人的训练要比运动性失语困难些。可运用视觉逻辑法、手势方法进行训练。如给病人端上脸盘，放好毛巾，并对病人说"洗脸"，病人虽不理解"洗脸"二字之意，但从逻辑上他会理解你是让他洗脸。如此反复多日进行，久之就会使语言与视觉结合，语言功能得以恢复。手势方法即家属或陪护人用手势与语言结合的方法来训练病人。如让病人"吃饭"，训练者拿筷子以吃饭的动作多次示范，病人很快就会理解，从而主动拿筷子吃饭。
　　混合性失语症的病人功能训练更困难，必须采取说、视、听三结合的方法反复多次进行。如让病人穿毛衣，则必须既说"穿毛衣"让病人听，又要指着准备好的毛衣，并作出手势示意让病人看。

　　脑损伤引起的另一类语言障碍为构音障碍，主要表现为发音不准、吐字不清，语调、语速及节奏等异常以及鼻音过重等。康复方法必须尽早进行发音训练，包括开始发音、持续发音、音量控制、音调控制等；发音器官的运动训练，如唇、舌的运动以及软颚抬高等；发音节奏训练，包括重音训练、语调训练以及停顿练习等。这类病人多出现全身肌肉过度紧张，包括咽喉语言肌肉的过度紧张，通过呼吸训练、呼吸控制及其他松弛疗法，降低咽喉语言肌肉的紧张度，可为呼吸及发音打下基础。通过心理行为或药物进行松弛疗法，降低语言肌的紧张度，也是这类病人的重要康复方法之一。

　　家属还要善于从病人手势及表情中理解其需要，并利用实物、图片、肢体语言、书写等，结合病人的日常生活习惯与病人进行沟通。具体可采用如下做法：手势法：家属与病人约定手势进行交流，如手捂前额表示头痛、手在腹部移动表示肚子不舒服，手掌上下翻动表示要翻身，抬高臀部表示大小便。这种方法最适合表达性失语的病人。实物图片法：利用常用物品或自制实物图片，使病人与家人进行简单的思想交流以满足生理需要，解决实际困难。手指水杯表示口渴，手指头表示头痛等不舒服的感觉，手指床铺表示要翻身。此方法适合感受性失语的病人。文字书写法：借助文字书写的方式来表达病人及亲属双方的要求，适合无书写障碍的失语病人。

8．脑损伤康复不可忽视自理能力训练

　　脑损伤患者经过医院救治幸存后，常遗留一些运动、感觉和语言等障碍，由于受到各种因素的制约，他们不可能在医院长期接受康复治疗，出院后进行家庭康复是一种有效的好方法。据报道，在美国剑桥YOVILLE康复医院设有一条供患者训练的"室内街道"，街面宽约3m，长约20m。"街道"里小型超市、饭店、旅馆、柜员机。这条"街道"是专门为康复病人所设计的，来医院接受康复治疗的病人，除了要恢复身体的各种功能外，最重要的是能恢复自理能力。病人可在饭店的厨房里练习洗菜、开冰箱取食品，可在旅馆的卫生间里练习洗漱和入厕，可在柜员机前练习取钱。"街道"上还停会一辆小轿车供病人练习上下车。"街道"的地面分别用不同的建筑材料拼做成，其目的是用来训练病人在不同的路面上行人。这条"街道"虽小，却包含了日常生活中人们必须接触和使用的各种设施。

　　目前，我们还没有这种康复医院，但患者出院后，若能在家中注意日常生活能力的训练，在训练行走的同时，不忽视了日常生活的作业疗法，例如，家务活动（烹调、打扫卫生、照顾小孩和家庭事务的管理）、使用家中器具与装置（钥匙开锁、开关电灯、门窗、家用电器等）、交流技巧（利手书写、阅读、使用电话和录音机等）、乘坐交通工具和参加各种娱乐活动等，同样能取得良好的康复效果。值得提醒的是，要把训练重点按排在患侧肢体。有的患者和家属在训练时，偏重锻炼健侧，忽视功能差的患侧。正确的方法是从患侧开始，这样有利患肢血液循环，防止肌肉韧带孪缩。

9．脑损伤吞咽障碍的康复

　　脑损伤患者大都伴有吞咽障碍，如果护理不当，常会引起呼吸道吸入及肺部感染等并发症，严重者还会导致死亡。对于这类患者，家属应注意以下几点：

⑴选择最佳食物稠度。剁碎煮烂的食物最易吞咽，糊状食物最不易吸入气管，纯液体、稀汤最易呛入气管。所以给中风病人的饮食应根据病情的轻重及病程的发展，按煮烂的食物－剁碎的食物－正常食物的顺序来调整。清水不易引起肺部感染，为补充水分，饮水时不应加糖或奶。酸性或含脂肪的浓汤易引起肺炎，应减少避免摄入。
⑵食团的大小一茶匙大。饮水使用调羹，不用吸管。每次进食后轻咳数声，进食时多做几次吞咽动作，用力吞咽食物通过咽部。
⑶进食时采取45度坐位。坐位进食时头不要低下，也不要后仰。低头向下使呼吸道关闭不足、舌根退缩不足，易呛入气管。吞咽无力时，可用温度刺激，如用热毛巾擦嘴、颈部、喉部以促进喉部活动功能。卧位进食时，将头与全身向健康侧倾斜45度，促使食物从正常咽喉侧流入食道，不但较易吞咽，也减少吸入气管的危险。或将头转向病损侧80-90度，以阻塞病损侧的食物通道，促使食物从健侧绕过喉进入食道，也可减少吸入危险。
⑷注意吞咽技巧。教病人在吞咽之前先深呼吸，然后闭气；再吞咽，吞咽后咳一下，满肺的气从喉喷出来，可将尚存留在咽喉的一些残余食物喷掉。

10．重视残疾人的体育锻炼

　　残疾人通过体育锻炼，可以增强他们身体机能，改善心理状态，提高对生活的适应性，挖掘个人潜能，提高生活质量。作为残疾朋友，应该因地制宜开展易行、经济、有效的训练，重点要有针对个体的缺陷和残疾重点锻炼。例如，盲人做体操有助于他们获得正确的身体姿势，充分活动全身的肌肉和关节，提高协调性。盲人练习跳绳可以提高弹跳力和身体灵活性。
对于弱智人可以进行一些有趣的游戏活动和简单的球类活动来提高其身体运动能力，开发智力和人际交往能力。

　　对于肢体残疾的朋友，增强上肢力量可以帮助使用轮椅的残疾人在日常生活中克服许多困难。可以在家中利用哑铃来增强上肢、躯干的力量。还可以取坐位进行双肘屈伸的练习，用自身的重量达到强化上肢力量的目的，也可在安全的、较平坦的路面进行轮椅竞速练习和投掷练习；下肢截肢者穿戴假肢后可以进行乒乓球、羽毛球等练习来提高其立位平衡能力和脚步移动灵活性。残疾人的锻炼器械一般较贵，可采用废物利用的方法。例如，废弃的旧汽车轮胎可以作为几个项目的器材。坐轮椅者可以拖拉轮胎进行负重行走，用以强化上肢、躯干的力量。偏瘫者可以用一根绳子穿过轮胎系在腰间的皮带上进行立位的负重行走，可提高其下肢、髋部及腰部的力量。还可以将数个轮胎摆放在地面，进行跨越障碍行走，提高步行实用性，还可以双手持木棒击打悬挂起来的轮胎，提高上肢、躯干力量，改善运动协调性。