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内分泌医师在进行降脂治疗时通常会选择他汀类药物，且往往仅联合饮食疗法使用。但是，高TG血症患者伴有non-HDL-C水平增高的不在少数，单独使用他汀类一般不能取得大幅降低non-HDL-C的效果，甚至有些患者单独应用他汀类不能达到期望TG水平，新的联合治疗方案亟待提出。 对于血脂异常患者，过去诸多指南将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为治疗的首要目标，然而美国国家脂质协会（NLA）于2014年9月发布的《以患者为中心治疗血脂异常指南建议书》中指出，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）较之LDL-C与动脉粥样硬化更为相关，更具风险预测价值，non-HDL-C与LDL-C控制应双管齐下。国际动脉粥样硬化学会（IAS）在2013年的《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》中就将降低non-HDL-C作为了首要治疗目标，提出non-HDL-C是致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式，为致动脉粥样硬化脂蛋白（如LDL、VLDL、IDL和脂蛋白残余）所携带胆固醇的总和。 内分泌医师在进行降脂治疗时通常会选择他汀类药物，且往往仅联合饮食疗法使用。但是，血脂异常患者伴有non-HDL-C水平增高的不在少数，单独使用他汀类一般不能取得大幅降低non-HDL-C的效果，甚至有些患者单独应用他汀类不能达到期望血甘油三酯（TG）水平，新的联合治疗方案亟待提出。近年来研究显示，高纯Omega-3乙酯与他汀类联合使用，可兼顾疗效及安全性，也受到了IAS的推荐。 短期与长期降脂效果均更佳 一项随机双盲对照研究显示，给予研究组每日40mg辛伐他汀+ 4g 90% Omega-3乙酯，对照组每日仅服用40mg辛伐他汀的情况下，8周后研究组相对安慰剂组TG平均下降29.5%，降TG效果为安慰剂组的4.6倍，降低极低密度脂蛋白（VLDL）效果为安慰剂组3.8倍（图1），在短期内能收到显著的血脂控制效果。其两组间不良事件发生率（鼻咽炎4% vs. 3.3%安慰剂组、上呼吸道感染4% vs. 3.3%、腹泻3% vs. 2.5%、消化不良3% vs. 2.5%）也并无显著差异，安全性与他汀类单独用药相同[1]。 图1 辛伐他汀+90% Omega-3乙酯组短期降脂效果更佳 COMBOS研究则纳入了连续使用8周他汀治疗后，LDL-C水平不高于美国国家胆固醇教育计划（NCEP）治疗目标10%，但TG在200-500 mg/dL范围内的患者，使其分组进行上段所提的研究，再统一改为辛伐他汀+90% Omega-3乙酯服用两年。其结果表明，所有受试者的non-HDL-C在4个月、12个月及24个月时分别下降了8.3%、7.3%、8.9%，长期降脂效果良好。而由对照转变组因原本平均non-HDL-C、TG高于一直使用辛伐他汀+90% Omega-3乙酯组，下降幅度更为显著[2]。 就同时服用他汀类药物和Omega-3乙酯的患者而言，通过Omega-3乙酯对VLDL合成和分泌的破坏作用可减少中密度脂蛋白（IDL）残余和VLDL残余；由于脂蛋白脂肪酶（LPL）活性的提高（得益于Omage-3的作用）及LDL受体的增量调节（得益于他汀类的作用），VLDL内部的清除能力也得以增强。Omega-3乙酯和他汀类这两类调脂药物可发挥互补性作用机制，帮助复合型高脂血症患者平稳降脂[3]。 降低心血管事件发生率 载脂蛋白C3（Apo CIII）不仅能参与脂类代谢，也在炎性反应方面参与动脉粥样硬化的形成；作为冠心病（CHD）的独立危险因素之一，它可用于预测CHD 患者5年内的病死率。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）也是一个可促进动脉粥样硬化的炎性反应介质，被NCEP认为是目前冠心病最好的预测因子。一项多中心随机双盲研究将受试者分为添加90% Omega-3乙酯和安慰剂组，分别进行8周10mg/d、4周20mg/d、4周40mg/d阿托伐他汀钙治疗，发现90% Omega-3乙酯联合阿托伐他汀可更大程度地降低Apo CIII和Lp-PLA2水平（图2），远优于单独使用阿托伐他汀，对于血脂异常的改善也同样占优，且患者体内的小型LDL浓度减少，LDL平均直径增加[4]。 图2 阿托伐他汀+90% Omega-3乙酯组更大程度降低Apo CIII和Lp-PLA2 回顾性队列分析从流行病学角度揭示，他汀类与90% Omega-3乙酯联合较之单独使用他汀类具有更高的调整生存率（HR=0.59[0.52-0.66]，P<0.001），更低房颤率（HR=0.78[0.71-0.86]，P<0.001，图3）以及更低新发心力衰竭率（HR=0.81[0.74-0.88]，P<0.001，图4）。从每百人年的角度来讲，联合疗法可多避免2-3次心血管事件的发生[5]。 图3 联合疗法具有更低房颤率 图4 联合疗法具有更低新发心力衰竭率 欧美国家已将90% Omega-3脂肪酸产品作为处方药使用，用于治疗高甘油三酯血症和预防性治疗心血管疾病。在中国，欧淬恩鱼油软胶囊是国内首个上市的90% Omega-3脂肪酸产品，其采用德国技术工艺，Omega-3乙酯含量亦可达90%以上，且与他汀类联合使用安全性佳，能起到全面控制血脂的良好作用。 参考文献 [1] Davidson M H, Stein E A, Bays H E, et al. Efficacy and tolerability of adding prescription omega-3 fatty acids 4 g/d to simvastatin 40 mg/d in hypertriglyceridemic patients: an 8-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study[J]. Clinical therapeutics, 2007, 29(7): 1354-1367. [2] Bays H E, Maki K C, McKenney J, et al. Long-term up to 24-month efficacy and safety of concomitant prescription omega-3-acid ethyl esters and simvastatin in hypertriglyceridemic patients[J]. Current Medical Research & Opinion, 2010, 26(4): 907-915. [3] Bays H E, Tighe A P, Sadovsky R, et al. Prescription omega-3 fatty acids and their lipid effects: physiologic mechanisms of action and clinical implications[J]. 2008. [4] Bays H E, McKenney J, Maki K C, et al. Effects of prescription omega-3-acid ethyl esters on non-high-density lipoprotein cholesterol when coadministered with escalating doses of atorvastatin[C]. Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2010, 85(2): 122-128. [5] Macchia A, Romero M, D’Ettorre A, et al. Exploratory analysis on the use of statins with or without n-3 PUFA and major events in patients discharged for acute myocardial infarction: An observational retrospective study[J]. 2013. 免责声明：本文系个人投稿，文中所述观点不代表医学界观点及立场。 |
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