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李启林副主任医师从事中医临床40年，现为甘肃省第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对内科和妇科的诊治颇具匠心，特色显明。笔者有幸随师学习，现就李师辨证治疗功能性子宫出血的经验介绍如下。
1 辨证与方法
1.1 血热气虚证验案
王某，16岁，学生，1998年2月12日初诊。半年前月经初潮，近3个月经期延长至12天左右，量多如冲3～5天，而后淋漓不断8～10天，曾予中西药治疗未见效。初诊:行经淋漓不净已半月，血色淡、质簿，腹不痛，面色少华，头晕心悸，少气懒言，肢重倦怠，日晡潮热，心烦多梦，食欲不振，舌红少苔，脉细弱。血常规检查:血红蛋白76g/L。证系:阴虚血热，血热妄行;心脾气虚，不能统摄所致。治宜滋阴清热，补脾养心，引血归经。方用自拟功血饮1号方:生地黄12g、地骨皮12g、玄参10g、麦冬10g、阿胶10g、太子参15g、白术10g、黄芪20g、茯苓10g、酸枣仁12g、远志10g、旱莲草15g、紫珠草25g、益母草15g、荆芥穗15g，4剂，水煎分服。二诊:经血渐少，色浅，潮热已减，精神转振，食欲见增，舌淡苔薄白，脉细。以原方续服5剂。三诊:药后淋漓已止，气色转佳，诸症平复，原方去玄参、远志，加山茱萸、龟板，隔日1剂服至下次经行。四诊:经前治疗于4月8日月经来潮，血量正常，血色鲜红，余症已明显好转，复查血红蛋白116g/L。原方去酸枣仁、紫珠草、荆芥穗，经期服4剂，经净后早服人参归脾丸，晚服知柏地黄丸，以此治疗2个周期告愈，随访半年未复发。
1.2 瘀血内滞证验案
吴某，36岁，已婚，农民，2003年5月18日初诊。既往月经史15 6
28～30，生育3胎，结扎术后6年。现3个月月经不规则，有时20天一行，10余天净，伴有腹痛，量多有块，自4月29日未到行经期即下血至今未净，经妇科常规和B超盆腔检查未见异常。现症:精神抑郁、身痛酸楚、胸胁胀痛、纳食不馨;经色紫黯、夹有瘀块、淋漓不止、有时量多下注、小腹作痛拒按、瘀块排出后则疼痛减轻;舌质黯红、苔薄白、脉沉涩弦。此乃冲任受损，瘀血内滞，血结血室，血不归经。治宜活血止痛，祛瘀生新，引血归经。方用自拟功血饮2号方:当归10g、赤芍15g、川芎10g、熟地黄12g、桃仁10g、红花15g、台乌10g、益母草20g、五灵脂10g、蒲黄15g、炮姜炭8g、大黄炭8g。4剂，水煎分服。二诊:瘀块排出较多，腹痛显减，下血减少，余症好转，舌淡黯苔白，脉沉弦，原方续服3剂。三诊:腹痛和流血已止，余症已平，舌淡红苔薄白，脉细滑。遂予归脾汤加减以健脾养血，调和冲任。连服5剂告愈，随访半年未复发。
1.3 脾肾两虚证验案
赵某，48岁，已婚，干部，2004年4月26日初诊，既往月经史134～630，生育2胎，人流术2次，近半年多月经不定期，或20天或2月一至，出血量多，淋漓不断10余天，血色淡红，质稀，妇科检查和B超提示子宫及附件正常。接诊时，患者此次阴道出血淋沥不断已有半月，面色苍浮、神倦纳少、头晕耳鸣、形寒肢冷、腰酸肢软、小腹作胀、大便不实，舌体胖、苔薄白、脉沉细。证属肾虚封藏不固，冲任失守;脾虚失摄，血不归经。治宜补脾益肾，佐以止血。方用功血饮3号方:党参15g、白术15g、茯苓15g、黄精15g、熟地黄12g、仙茅10g、淫羊藿30g、山茱萸10g、女贞子15g、鹿角霜12g、乌贼骨20g、紫珠草30g、益母草20g。4剂，水煎分服。二诊:出血已明显减少，余症改善，予原方续服5剂而愈，遂予桂附地黄丸、归脾汤、二仙汤等方加减以善其后。停药4周后，月经来潮，4天净，随访3个月，月经正常。
2 体会
现代医学把功能性子宫出血(或称功能失调性子宫出血)简称为功血，以子宫出血为突出症状，经实验室检查未发现炎症、肿瘤或病理性妊娠等病变，认为是由卵巢功能失调所致，分无排卵型功血和有排卵型功血，前者系卵巢功能发生障碍，好发于青春期及更年期，后者系黄体功能失调，多见于
育龄期妇女。 功血属中医“崩漏”范畴，既是妇科常见病，又是疑难重症。《景岳全书·妇人规》云:“崩漏不止，经乱之甚者也。”指出崩漏又属月经病范畴。崩漏也称“崩中漏下”，《医宗金鉴》:“妇人经行之后，淋沥不止，名曰经漏。经血忽大下不止，名为经崩。”李师认为崩漏是同一疾病的病程中不同证候表现，病情有缓急之分，两者可互为因果，也可互相转化。在诊断上，李师指出崩漏是概括现代医学所指的多种妇科疾病引起的阴道流血，而不单指功血，应重视西医妇科检查，结合辨病方法为辨证创造条件，方能法不偏立，药无妄施，不贻误病情。
李师认为功血病理机制主要是冲任虚损，不能制约经血，使经血非时而下致崩漏。正如《诸病源候论》所述:“崩中者，脏腑损伤，冲脉、任脉血气俱虚故也;漏下者，由劳损气血，冲任之脉损故也……”在治法上李师引证《女科经论》谓:“初用止血，以塞其流;中用清热凉血，以澄其源;末用补血，以复其旧。”塞流、澄源、复旧三法为历代医家沿用治疗崩漏、并为所公认的宝贵经验。李师指出这三法在临床运用时要互相联系，不要刻板绝然分开，在审证求因、选方遣药时灵活掌握。
根据李师的临床经验，把宫血分为血热气虚、瘀血内滞和脾肾两虚三个证候类别，分别拟功血饮1、2、3号方施治。按照功血病机特点和临床症候的不同，辨证施治，药证合拍，收效显著。李师总结认为止血、调整周期和固本是治疗功血的三个步骤，并指出:①急则治其标时，以塞流之法止血为主，但需防止过早或单纯使用收敛固涩止血之品，尤其炭类药物，致使邪留于内，淋沥不净加重。②要认识功血与血瘀的关系，运用活血化瘀法治疗功血中的血瘀证，祛瘀才能生新、引血归经，达到止血目的。药理证实活血化瘀药物有提高子宫肌壁张力、促进子宫收缩和内膜脱落、缩短出凝血时间、改善微循环等多方面作用，从而减少局部出血，在辨证时应参照运用此法。③对无排卵型功血，在血止后要注意调整周期，恢复卵巢功能，培固冲任，以使月事正常。在辨证论治中，李师强调要考虑少、壮、老不同年龄的生理特点，青春期功血可由“肾精未实，肾气未充”所致，育龄期功血是由肝脾失调影响肾的功能失调，更年期功血为“肾精不足，肾气衰备”引起，因此治疗上也有侧重不同。
《名老中医学术经验整理与继承》
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