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这里的痰饮、咳嗽，是两种病。 【原文1】 问曰∶夫饮有四，何谓也？师曰∶有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 原文1，饮，在于我们现在理解，其实就是津液，人体里的的津液多了。水气也好、饮也好、津液也好，不是指血，不会说一个人的血多了。张仲景说了，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 【原文2】 问曰∶四饮何以为异？师曰∶其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。 原文2，“其人素盛今瘦”，病人以前比较圆润的，就有点类似消渴病的那一类了，张仲景说，“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。“饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮……”这个应该说是肝胆部位的水气重了，类似肝阴过多、肝阳不足的那种。前面也讲过的，胁下痛是会弯背的。“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，这个应该指的是四肢水肿的那一类。“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”，这里是指身肿，溢饮指的是四肢水肿、手肿、脚肿，很多水肿都是从脚开始开始的。说到这里，同学们可能也觉得“四饮”还是分得不那么清楚。其实，病人不管哪个部位津液过多了，都是属于“饮”的一种，不要抠字眼。水饮到了哪个地方，哪个地方就出现阴阳不平衡了，所以会，“当汗出而不汗出”。 【原文3】 水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 该出汗不出汗，溢饮的那种。 原文3，上一条文没有点明在哪个脏腑，这条开始说明水饮对脏腑的影响。心的水气重了，是阳不足，就会短气。心阳虚了，水气不能好好排放，也不想喝，和中阳有点类似。 【原文4】 水在肺，吐涎沫，欲饮水。 原文4，水在肺，就是肺气不足、肺阳偏虚才会多了水气。水在肺又想饮水的，是因为吐涎沫多了，运转能力差，身体不能补充呼吸道的水气，病人就想喝水来润一下，这都是肺阳不足、肺气差有关，肺的运转能力差了。 【原文5】 水在脾，少气身重。 原文5，有水就肯定是脾阳不足了，病人的消化力、血气方面肯定阳气不够，就“身重”了。“脾主四肢”，如果是“水袋脾”的话，肯定是整个人的水气都重得比较厉害了，就出现“少气身重”。 【原文6】 水在肝，胁下支满，嚏而痛。 原文6，打喷嚏就会触动肺、肝、中焦、上焦，“胁下支满”，动一下就痛一下。治疗的话，把肝阳方面提上去，要看是单纯肝阳不足，还是别的部位也不足，根据辨证来处理。 【原文7】 水在肾，心下悸。 原文7，如果肾阳不足，就等于是肾炎、尿毒症，那些人都是闷闷不乐的。这些病人的血液里面的尿毒、该排的东西，在血液里面都出不去，心脏方面容易出现心下悸的情况。这个是我的看法。这里的释义说，下焦有水饮，水气凌心的缘故，所以出现脐下跳动和心下悸。其实，肾有问题，肾阳不足，胃肠寒的，一般来说都是容易心悸的，因为血气不足。有同学说会不会比较武断，其实病人中下焦寒、宫寒的，都会出现嘴唇牙龈白的，血气不足的，这样是不是会出现心悸呢？ 【原文8】 夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。 原文8，心下有留饮，就是心阳不足，心和背的位置靠得很近，所以背也会寒。背冷的用黄芪、附子都能解决的，这些偏温阳的药，使心气上来了，背寒就改善了。 今天的课到这里。谢谢同学们。 细读金匮要略（十）（12.16） 昨天晚上讲到了八十一页，讲到了原文八。 【原文9】 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。 原文9，这里张仲景说的是留饮的、胁下痛引缺盆，咳嗽则比较反过来更厉害的，条文“一作”说法不同，一个是咳嗽就会停止的，有些说法说咳嗽就会厉害的，但是我们从症状上来理解，留饮、胁下痛引起缺盆，缺盆是指的一个穴位，就是说连缺盆穴位都痛起来的，而咳嗽反过来不痛的可能可能性不大，这里“一作转甚”，我的看法应该是咳嗽更厉害了，因为留饮在肝胆的位置，所以胁下痛、咳嗽就会更痛的。 【原文10】 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。 原文10，脉沉者为什么有留饮?脉沉的是虚的脉，这个脉有留饮的肯定是阳虚的脉，所以他这里说了，“阳虚短气咳”，之前将《伤寒论》时讲过，阳虚的会渴，阴虚火亢的也会口渴。这里说“其人短气而渴，四肢历节痛”，就是说关节各方面都痛，阳虚、脉沉、有水气重了，所以说“胸中有留饮”，就是说胸部中间、中阳都不足的的表现。有些同学昨天晚上就问了，为什么有原文而没有方？昨天我都说过的，张仲景这样其实跟我在这里讲课一样，有时候作为一个老师，应该是“授人以鱼”，不是给一条鱼，老师应该是指引一个方向，给一个提示，让同学们自己去想、自己去分析到底这个病人的体质、病情是怎么样的。这里，我们可以想象“胸中有留饮”，可能有新的同学会说了“有留饮不知道是怎么回事”，但是张仲景说了这个人短气渴的，如果前面有看书就会知道，气不足、口渴应该是中阳不足了，中阳不足后运作力就差了、水气就会重了，就等于说阴虚就会火亢，但是阳虚水就会重了，反过来阴就会多了，就会“四肢历节”、有留饮了，所以张仲景这样说，同学们应该理解吧。 【原文11】 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。 下面讲原文11，“膈”应该指的是中焦， “膈上病”在这里的解释：指上焦的病患而言，在本节就是指肺。既然有不同看法，我们再看下面的症状，同学们就会理解到底指的是肺还是上焦。“痰满喘咳吐，发则寒热，背痛腰痛，目泣自出”，就是说发作起来有寒有热的，背痛腰痛得很厉害，连眼水都出了。“其人振振身膶剧的，必有伏饮”，伏饮在这里也有解释：伏饮是发作性的痰饮病。“饮”，相信在座的同学听到这里都会理解了，一个人在怎么情况才会出现痰饮、水饮、悬饮等？这里指的是伏饮。饮在阳不足的体质的病人才会出现饮，好像火亢，阴虚的人才会产生火亢的情况，基本上阴虚才会火亢，阳虚的病人才会出现有饮的情况。我们看条文里有背痛、腰痛、目泣自出、痰、满、吐，有痰是在肺脏，满的就是肺、中上焦的位置，喘的也是肺、中上焦的位置，渴的一般也是肺多，吐是胃，所以，“膈上病”应该是指中焦、胃的位置跟肺上一点的地方，这里的解释是指肺，应该是单一了一点，可能没有看到吐，吐一般是胃的症状。痰、满、喘咳、吐，应该是包括胃的，所以这是中上焦阳不足的情况，张仲景说这个人是有痛的，腰痛发作起来，就是阳虚的问题，昨天晚上讲到的心痛、心病的也会心痛彻背，跟这里背痛、膈上病位置有点相同。 【原文12】 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。 下面讲这里原文12，这里张仲景也是没有说症状，其实也是告诉我们一个事情，辩证的时候要分病在哪个位置、哪个个部位，等于我之前讲课讲过的，一个病人渴、咳嗽，就要问问他，咳嗽、痰是在哪个地方、是哪个地方不舒服，或者是听一听咳嗽的声音是从肺里面咳出来的还是从咽喉咳出来的，是浅的咳嗽还是深的咳嗽，作为一个医生，辩证的时候一定要分辨清楚到底这个病是在哪个地方，根据那个地方的特点来相对的用药，等于我说的部位用药，道理也是一样的，张仲景这里没有方，他没有告诉我们这个症状用什么药，但是告诉我们，有这个症状代表的是伏饮，伏饮里面有多少饮，多少津液多少水，多出来的阴多了多少阳少了多少，不好说，但是，起码阴阳两边分的话，起码这个病人是膈上、中上焦阳不足的，如果是中下焦阳不足的话，那就是少阴病了。下面原文12，“夫病人饮水多，必暴喘满”，就是说必然会产生喘气、胸满感觉，因为饮水多。“夫病人”，这一章节的应该都是阳虚的病人，阳虚的病人饮水多了，他没有足够阳气把水气排出来，就容易发生喘、满，这个是必然的。“凡食少饮”，吃的少、饮水多的，“水停心下，甚者则悸，微者短气”，就是说心阳不足厉害的病人，他的水才会多，这样的人才会出现心悸的情况，就是心担心发生问题、心慌，有的时候，我们做医生的要问病人，你的心悸不悸。以前，我问病人有没有心慌，他说没有的，问他有没有心悸的情况，有些病人就不了解这个名字，他不知道心不舒服的样子就是心悸，要反过来问他心慌不慌。这个也是代表心气不足，要调理一下。如果的轻微就会短气，不会出现心慌、心悸的情况但是会短气，这里说，“脉双弦者寒也”，就是把脉的时候，张仲景都告诉我们了，脉弦的是寒的、偏寒的、虚寒的那一类，这个应该说不一定绝对，但是值得参考，有的同学说这个“弦“的是什么感觉，这是一个脉的感觉，还是要靠同学们在临床当中，既然有这个提示，就好好的感受一下，脉象弦的应该指的是左右两边把脉，这里没有提“关脉”提的只是脉。下面，“皆大下后善虚，脉偏弦者饮也”的，脉偏弦的是寒，阳不足的就会寒。有些人在论坛上把“阴阳”吵了几千年，张仲景这里都说了，脉象弦的是寒，脉偏弦的饮，如果抠字眼的话就比较麻烦了，要理解来看，阳不足的才会产生饮的症状，阳不足是属于寒的那一类了。有些归类张仲景也是用上了这种方法，学习的时候一定要懂得归类。这里说“皆大下后善虚”，前面的“甚者则悸”、“微者短气”、“脉双弦者寒”，这些情况都是怎样造成的呢？很多因素、很多情况之下很多时候都是用了下法，就是泻肚子的方法，大下之后病人就会虚了、阳虚，阳虚就会造成有寒的、饮的情况，同学们要注意、了解。张仲景在前面也讲的很多、提了很多次的，大下之后、大发汗之后、大吐之后都是很容易造成别的病出来的症状出来的。早上有同学问，这段时间他的小孩子这时间眼睛总是眨呀眨的，其实这是小孩子风热病之后、感冒之后的阴少了，受伤了，要补一补了。作为一个医者，一定在临床当中要留意病人阴阳状况的改变，偏饮多了还是偏阴虚了，偏寒了还是偏热了，偏虚还是偏实了，都一定要留意的，从舌头、嘴唇、牙龈、把脉、气色等“望闻问切”的各个方法，都能判断这个病人是阴虚还是阳虚的、偏寒的还是偏热的体质，都能够辨别的。这里张仲景说了到底是什么情况引起的，都告诉你们了，这个是辩证因果的问题。 【原文13】 肺饮不弦，但苦喘短气。 原文13，这个指明了是肺饮，等于我说了，饮是阳不足的一类体质，这个肺饮就是肺阳不足，肺阳不足只是一个喘而气的一个表现，因为喘和短气一般都是肺的症状的。“不弦”，为什么不弦呢？前面那里说“脉象弦的寒也”，是大下之后的虚寒，是偏于中下焦的部位，这里的“肺饮”只是肺上部的饮，病人中焦、下焦还没有出现“饮”的症状，这里表现的病的症状只是苦喘、短气的情况，这里张仲景说的很直白了。 【原文14】 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。 原文14，为什么支饮喘而不能卧呢？应该前面都说过的，这里没有指“支饮”是在哪个位置，但是“喘”的话，应该是跟肺部有关系，“不能卧”应该跟刚才所说的“胁痛”那一类的，就是上焦的、肺、肝胆部、整个上焦的饮很厉害的，所以这里的“支饮”应该是上焦、中上焦的阳不足，不仅是肺了，是连肺的上焦，比刚才的“肺饮”范围更大。 【原文15】 病痰饮者，当以温药和之。 原文15，张仲景这里的痰饮不一定指的是吐出来的那种痰，看不见的痰饮，我的看法应该是指的血虚的那种情况，有点类似刚才的“历节”的风湿、风痰的一类，两千年前的中医语言有些时候是比较容易混乱的。“痰饮”，“饮”是阳虚的一种症，“痰”是比较黏、比较深部的情况，应该指的是血稠的一类情况，张仲景这里说“用温药”，但是我说的血稠，可能我也说的不对，但是“痰饮”的话，起码是整个人的湿气比较重了、阳不足了，所以“用温药和之”。这个也是告诉我们，辩证的时候要辨阴阳了，病人的身体阳虚的还是阴虚的都不了解，用药是用温药还是用寒药就更加没办法选择了。“病痰饮”的是什么意思，这里没有过多的解释。下面的释义说，痰饮的形成，主要由于阳气不足，不能运化水饮。这样都是一个大概的说法，学院里的教授们也没有说的很清楚这个痰饮指的是什么，但是我的看法指的是整个人差不多比较全身性的，是比较里面的情况。 【原文16】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 原文16，“心下”，在于我们中医的古代，“心下”指的应该就是胃脘的位置了，如果说指的胃脘的话，这里说“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，用的是“苓桂术甘汤主之”。我们看下组方，用的是茯苓、白术、甘草，这三个药都是健脾利湿，加上桂枝来推动血气的作用，所以这个药针对的是中焦、心下的、中阳的方面的药。“胸胁支满”、“目眩”，按道理来说，都是肝胆的位置，听了那么多天的《伤寒论》和《金匮》的课，同学们应该知道，一讲到胸胁都是跟肝胆有关系的。目眩，目是肝的开窍，更加明白地指明这是肝胆的问题了，但张仲景用药为什么没有针对肝胆的药呢？同学们可以自己考虑一下。有的同学说，这个心下指的就是心脏的那里，那就当做是“心脏”来理解也行，“心下有痰饮”，心和肝胆是比较靠近的，“心下”部位阳不足，确实肝和胆的部位也会出现支满、目眩，这样也说的通，但用药方面只有桂枝有一点通心阳的作用、对心有作用，对阳虚应该也有一点作用，但其余三个药针对的都是脾胃，都是针对胃脘、腹部中焦方面的药，是针对胃脘消化系统的药，所以这里不是太配得上，我的个人看法，同学们可能理解得更好，也欢迎同学别的思想理解更好。 【原文17】 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。 原文17，“短气”应该是肺阳有点不足，张仲景说“当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，张仲景这里用了两个方。上一条用到的苓桂术甘汤，茯苓、白术、甘草、桂枝，也是针对的胃，心也有针对一点点。肾气丸，里面有好像丹皮、泽泻、桂枝、附子等，主要用的是桂枝、附子，少少的桂枝、附子来带动的，同学们也要留意，这里用的是肾气丸，不是八味汤，八味汤的力度是更大的，这个也是用少少的阳气的药带动病人阳气的运转，有微饮的情况、有少少短气的情况，阳气上来了就会改变这个局面了，这个也是很典型的中医的“寒病热治，热病寒调”，就是都是这样做法的。有时候特殊情况才会用上“甘温除大热”，所以辩证一定要清楚，不清楚的话，道理说的一套套，还是不理想的。今天有个同学提到《内经》，我就说笑了一笑，其实内经不好讲，同学们用作学习来说是不好讲的，但是如果徐文兵、倪海厦、张悟本从宣传营销的角度来讲，《内经》是很好讲的，同学们读过《内经》的回想一下，《内经》的条文都是理论性的条文，都是道理，随便哪一个人都可以说得通的，都是停留在理论上来说，肯定都是没错的。民间中医网的三七生，查一下以前三七生的帖子，他开口闭口引用的都是《内经》《难经》的语言的，都是文绉绉的，那些都是理论上的。现在的张悟本、倪海厦、徐文兵那么喜欢讲《内经》，同学们想一下就知道怎么回事了，其实在临床上有用的东西是不能学到很多的，反过来，只停留在理论上的东西，在听到时候是很开心的，但听到有用的东西是很难的。今天有同学发了张悟本的讲课，我听了一下，怪不得张悟本当时那么火热了，因为他引用的都是《内经》、《难经》的语言，都是引经据典的东西，肯定不会错的。有政治头脑的同学就知道了，一代领导人故了，就把他的言论上升为国策定下来，这就是说定下里的条条框框是没错的。 【原文18】 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 原文18，“欲自利”，就是有点想泻肚子那一种。脉伏，好像在《伤寒论》里面没有这个词，虽然我们没有听过，但是可以从字面上理解，这应该是阳不足的一种脉，所以阳不足了，如果中阳不足就容易泻肚子了，“欲自利”，利反过来快的。虽然泻肚子有中阳不足的情况，“心下续坚满”，这个是“留饮欲去”的缘故，就是说阳不足不能把多余的津液排出来，所以张仲景用的“甘遂半夏汤主之”。这个脉伏的应该说是阳虚的比较厉害的，因为甘遂的是猛药，一般来说都不敢用，半夏是健胃去湿的，这两个药是祛湿利水的，张仲景也担心甘遂的祛湿力度过猛了，所以这里也用上了芍药、甘草来预防一下、润一下，不要泄得太厉害了。同学们在临床上要用到甘遂这个药的话，一定要辩证清楚一点的，不要把病人都泻趴下了。这里症状的话，用上甘遂，等于说是有腹水的那一类病人，那一类的病人都是上腹腹胀，那样的人时间久了，整个人都阳虚了，腹部胀而四肢瘦的，把他泻一泻、通一通就舒服一些，但是如果不能够把那个人调回来的话，他就一步一步地走向黄泉之路了。 【原文19】 脉浮而细滑，伤饮。 下面讲原文19，“脉浮比较细而滑”的，张仲景说这个也是伤饮，就是说也是饮病的一类，现在同学们就理解了，这个也是阳不足的一种表现。“脉浮”，在太阳病那里就是表阳虚，就是说也是阳不足的一个情况，是表证的一个脉。这里“细”，跳开“浮”，“脉细而滑”的肯定是虚，是病人里面虚的表现，我前面说过很多次了，脉沉、脉沉细、脉沉缓、脉沉迟、脉浮，这一类脉都是偏虚的一类脉。有些时候，如果同学们临床多了，望诊的时候大概都知道病人的脉是哪一类的脉的，一般阴不足的脉很多都是偏强、偏数的，虽然是紧但多是偏快一点的、偏有力一点点的，如果脉偏沉的、脉细缓的，那一类的都是偏阳虚的多。把脉的临床经验和平常临床的中望诊方面，只要你们在临床当中不断地归纳、不断综合分析，时间久了，同学们也能够做到张仲景一样的能力，张仲景还是停留在两千年前的，我们现在“望闻问切”的辩证手法，都是比较系统、比较全面了，同学们温故而知新，也要看新的，也要寻求根源，知道在哪里发展过来的，这样来学习是比较容易学习的，我们的读书计划要从中医基础开始、要从各家学说开始、要从现在白话文开始。我选择了《金匮简明释义》《伤寒简明释义》，就是我喜欢这里有释义、有解释，能够帮助同学们和我，刚刚开始学医的时候，先粗粗地了解一下两千年前的大概的意思，同学们在临床当中、在治病过程之中，有了更深的体会，有了综合的理解了，再看原版本，看没有释义的纯古文的版本的时候，就会看得很明白、很清楚，因为已经有了前面释义的理解，有了临床经验的理解，书本和临床的经验一结合再看原文，就会知道张仲景在两千多年前早就说过这个问题，为什么我在那一次对着病人的时候没有做到这一点呢？这样的话，你的医术、你的水平就会得到一个很大的提高。因为人的学习方法都是用重复、重复再重复的记忆法是比较容易的，好像我们小时候背课，背了一次又一次，背多几次、读多几次了才能背出来的，可能有些同学说，读一次就能背出来的，但这样的人毕竟是少。 【原文20】 脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。 下面讲原文20，张仲景这里用把脉来来判断饮的情况。这里为什么说“冬夏难治”，同学们想想，一个冬天一个夏天，冬天的时候，如果中阳不足的马上都手冷脚冷了，很辛苦的，夏天的时候，气虚的人就很容易动不动出大汗，出得很厉害，人也比较容易累，所以，“夏天补气补阳”，就是这个道理。这里有寒饮，“饮”本身是阳不足的病，“寒饮”就更加厉害了。“脉弦数”的，前面都说过了“脉弦”属寒，这里“数”是偏快的，这个是属阳气有点不足的，心气也好阳气也好。有些年轻的病人，我一把他的脉，再看他的气色，就有心气不足的判断，因为我把脉的时候。看到他的脉“数”了，再看他的气色、他的人，就知道他有心气不足的情况。心气不足也可以说阳气不足了，也可以单纯一点说，阳有点不足了。张仲景这里说有“寒饮”，寒饮那么厉害，在冬夏的季节出现这样的病，真的确实难治。我以前说过的，冬天试一下凉的药，夏天试一下热的药，就更容易知道了。今天有同学说，他朋友说不舒服，他就说让他吃绿豆，他的朋友就上吐下泄的，我感觉这个同学也太过残忍了，证也不辨、基础也不够，就找朋友来当白老鼠，这样同学的可不好。为什么现在这个时候吃绿豆上吐下泻呢？不是绿豆不好了、有问题了，同学们想象一下，为什么她老公喝了没事而她有事？她老公是中阳足够，她喝了后上吐下泻肯定是中阳不足，中阳不足在这样的冷天喝再加上绿豆是凉的、是清热解毒的一个药，本来中阳不足加上凉的绿豆，肯定是吐、泄得趴下都说不定了。本来是很简单的问题，辩证的时候把体质的阴阳分就好了，没有分才造成这个后果，如果有分就不会造成这个后果。前几天有个病人来找我，她很开心地告诉我，说她前两天喝了两大碗绿豆，人没事还很舒服。我心里说“好”，也没出声，但是过了两天，她告诉我，她的月经想来却来不了，都是一点一点的，她说上一个月不是这样的。其实从阴阳的角度是很简单的，月经该来却不来，我的处理手法很简单，叫她回去买十来二十克的、二三十克的黄芪泡水喝，马上就来了，还会来的很多的，因为她气不足、阳气不足。她前两天喝绿豆汤喝喝太开心了，阳气少了、气少了，所以这次的月经就来不起了，所以作为一个医者，病人说月经来不了，有个同学说用红糖，也行。用黄芪，也行。红糖加黄芪，更加行。加个附子也好，只要是偏阳的，对月经该来不来的都有作用的，这个是阴阳问题。一个人一定要辩阴阳，不要听我说加起来，要看病人的体质，如果阳虚的情况只是一点点，放一百多克的附子下去，我可是不负责的，我虽然说阳不足，但是放的多了是你的问题，你没有辩好证可不管我的事，辩证辩证，一定要分好了。中医上来说，如果在中医基础和诊断学方面，看的多了、有归类了，有归类了会容易知道了，病人告诉说，月经收不住、拖拖拉拉的，这有两个原因，一般很大部分来说，都是虚的一个表现，有热的厉害、肺阴方面不足的也有，但是大部分是偏虚的，我在临床当中是很简单的，月经提早的是实证，月经过长的是虚证，病人是虚的体质或者是实的体质，用药的时候也要分清楚。有同学要我举例子来搞清楚，其实要搞清楚是同学们，在辩证的时候，要从中医基础和中医诊断方面下下工夫，花那么十天八天看看书，把这一类的书找出来看一下，只要用十天八天，心中就有底了，要我举例子说附子黄芪说红糖也好，说不尽道不明的，要自己去理解、去感受，有的同学说附子是人工种植的，力度很差，是不是要用大量一点，那要看临床辩证来用。有同学说附子是千年附子、是野生的，就要小心了，不要用得太多了，所以这个要灵活。为什么张仲景有些条例、有些原文里面没有症状或是只是大概说一下，他用的是启示，是一个启发，希望启发我们后学者，从他举的例子、从他这样说的角度去分辨。有一次有一个病人感冒发热了，他问我有什么办法，我就问了用过什么药、用过几次，他说第一次用的葱白淡豆豉汤，出了一点点汗感觉好了一点点，第二次他用的是麻黄汤，出汗更多了但是发热更厉害。阳不足的体质经过葱白、麻黄的阳的药补阳发汗，如果这个感冒是风寒感冒的话，就算是不好也会有点效果的，发热的肯定也不会更厉害或者是会好一点，但是他不好还更厉害了，我就反方向来想，他用阳的药不行，我就用阴的药，我用葛根之类滋阴性的治风热感冒，用了半幅药就好了，不是我怎么样，只不过我用了一个反方向来想东西，所以我们学习也是一样的，我们《金匮》也好、我举的例子也好、我说的话也好，同学们不要当得那么真，圣人也有错的时候，何况是我，肯定错的地方更多了，所以我讲得对的，同学们就有收益，不对的，同学们就当作坏的例子，有个反思考，这样的话同学们能学到更多东西。 【原文21】 脉沉而弦者，悬饮内痛。 原文21，“脉沉”，我都说过了，这是病人身体虚的一种。“弦”，前面说了，弦是寒的哪一类，可以这个人是虚寒的一类体质。虚寒的那一类体质出现悬饮、内痛是肯定正常的，连“心下饮”的情况都会痛到背后、里面去，这个“脉沉而弦”的虚寒体质不悬饮内痛才怪。这样的话同学应该比较好理解了。 【原文22】 病悬饮者，十枣汤主之。 下面原文22，“悬饮”很厉害了，十枣汤是很猛的一个药方，我也不敢用。有一次，一个腹水的病人，我曾经考虑过用的，但最终用过不了自己的关，还是不敢用，最后还是用了中西合璧的方法，去医院抽腹水加上用中药来调理身体，后来他对中药没信心，他问我能不能够保证治好，我马上说，你看哪个地方好的就快点去的。为什么呢？现在医院里动不动就要签字，要病人自己保证自己，哪个做医生的能担保你什么的事情的，没人担保这个事情的。这个腹水要中西医的手法来做，不是西方的手法还是中的，因为医院抽腹水时所针对的位置、抽的手法、还有针口消炎的作用，预防变更的方法比中医的泻法，我觉得，对病人来说更好，没有那么受伤得更厉害。如果用中药的话，用中药甘遂、芫花、大戟，同学们不知道这几个药的话可以查一下药典，这三个药可以说是猛药中的猛药，猛得不得了，不是一般人能受得了的，特别是我们民间中医，这样太偏、太猛的还是不用的为妙。时代在发展，临床上有用的那些药怎么用的、药性怎么样的，同学们一定要分清楚。昨天晚上有个同学说，用鸡蛋包那个巴豆来试一下，大有献身主义，我觉得这样真的不好。作为一个医生，首先要照顾好自己的身体，医生都没有个好的身体，病人会相信你吗？就是没有好的身体、好的精神，其实反过来也是对病人不太负责的。有同学说，现在附子早就不如前了，这个关系不大，临床当中、讲课当中，我也讲过几次了，作为一个医生，应该试一下药，大概知道这个药的作用、病人吃了这个药会有什么感觉反应、喝了几天会有什么样的情况，作为医生应该有着个担当，知道他用了你的药该出现什么样的情况。我前几天在网上订了一个药，叫酸藤果，我以前用的酸藤果是带酸味的，用了之后是带开胃作用的一个药，但是这次寄过来的药打成粉之后，自己稍稍试了一下，呛喉的、舌头有点麻的，才喝了那么一点的，这是对方寄错了。我当时估计有可能是鸦胆子，鸦胆子是很毒的一个药，但是后来觉得也不是，也不知道到底是什么药。所以，作为一个医生，对那些药性不了解，书上说这样好就这样用，好像刚才的同学说绿豆好就喝，泻得都趴下去了，还认为不是绿豆的错，是病人身体的错。不能够这样的，一定要尽可能的了解，病人的体质也好、药性也好，做到自己心中有把握，就算救不了人也不要害人、杀人，所以我经常说，这样的医生如果不试药、对药不了解，就是一个杀人不用刀的医生，我真的很讨厌，真的很气愤这一类的医生，既然不用心去做这个救人治病的事情，你为什么做这个医生？你可以做生意、做别的行业，去挣钱不一定要做医生的，虽然医生也要开饭、也要收钱，但是起码要有个底线，做人做事要有底线，你应该知道寄出去的药，病人喝了之后该有什么情况、该有什么反应，就算判断错误后他喝了你的药，也要做到没害的、没副作用的才行。之前有同学说了，我开的葛根有一百克，他说，怎么这么多。肯定了，葛根是淀粉质的一个药，百分之八九十以上的都是淀粉，就跟吃饭的道理差不多。所以，用药先不要想到好的，而是先想想这个药有什么坏的地方，好像你认识一个女朋友或是认识一个朋友，不要光想这个朋友是多么好，要先想一下这个人有什么不好的地方、对自己怎么样，要先看到这个情况才好的。 课间休息。 【原文23】 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 下面讲原文23，大青龙汤、小青龙汤，本来是两个不同的方，但是这里的“病溢饮”的，应该说指的是肌表阳不足的问题，所以这里用上的是“当发其汗”，这样讲相信很多同学很容易理解。我们看看张仲景为什么用的大青龙汤和小青龙汤。大青龙汤是麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏，小青龙汤也是麻黄，但是有芍药、五味子、干姜、甘草、桂枝、细辛、半夏。本来大青龙汤里有石膏，小青龙汤里面没有，但是张仲景针对这里的问题却用上了这两个方，我就不太明白了，是不是后人在编辑的时候编进去的或者原文就是这样的，我相信是后人把这两个方加进去的可能多。“溢饮病，当发其汗”，如果用大青龙汤的话，石膏是对病人的肌热、胃热，是有解热的作用的，如果要“发其汗”的话，石膏可不太理想的。有些同学说麻黄也可以发汗的，其实麻黄的发汗力度不是很强的，要用桂枝或别的药带起来，发汗的力度才会大的，一般来说只是麻黄的话，量要用大一点，发汗的力度才会明显的。所以这里的话，可以说小青龙汤可能会更符合一点，其实，方的对错，对于我们现在的后学同学来说不重要，我觉得同学们还是要辩证用药，如果觉得这个病人胃、表方面都有热的，去发汗或者去通他的肺的话，就用大青龙汤，如果说这个病人确实是溢饮，确实表、里都是寒的、阳不足的、饮证的，小青龙汤比较吻合。这个不重要，同学们一定要辩证来用。 【原文24】 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 下面讲原文24，张仲景说“膈间支饮”，前面是“膈上病”，这里的“膈间”应该只是中焦了。他说，“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”，脉沉紧的，这个病已经得了几十天了，别的医生用了吐的方法、下的方法都不好，所以张仲景这里用了“木防己汤主之”。“膈间支饮”、“喘满”，这个都是偏中上焦的，“心下痞坚”是中下焦的，所以“膈间”指的是中焦、中焦上下两边的都有一点症状。“脉沉”是里虚的一个情况，“紧”是阴不足一类的情况，这里用的是木防己汤。木防己，我知道有发汗作用，我印象当中好像木防己有发汗作用，但是这里用上石膏，要留意张仲景为什么在这里用上石膏。“脉沉紧”，紧是里面阴不足，病人里面是有热的，虽然是有“支饮”，就是上下有点不舒服，重点还是里面有热的情况。这里说，石膏十二枚，鸡蛋大十二枚，这个石膏如果鸡蛋那么大十二枚的话，是很厉害了，那就不是石膏汤了，是石膏饭了，量很大很大，就算煮取两升、分温再服，分三次的话也是四枚鸡蛋那么大的石膏，也是偏大的。这里的木防己是发汗，用上石膏、桂枝、人参，桂枝在这里是配合防己祛湿发汗的作用，用上人参也预防石膏的重镇、凉，还有发汗过程中病人的气是会受伤的，所以张仲景这里用上了人参，四两也不少。前面都听课多天的同学就知道了，发汗多的就会伤阴伤气，需要补阴补气，一定要注意。这里，医生用了吐、下之不愈，吐了、下了后病人的气、阴都受伤了，但是肌表的支饮还是去不了的，所以用上木防己。木防己对肌表的湿是很有力的，如果以后有机会自己试一下，确实是能够发汗的，但是如果是表虚一点的、表阴多一点的才好用，如果不是的话，如果本来肌表阴不足的话，再用木防己加上桂枝的话，一发汗，人就会抽筋的、会绷得很紧的，容易眼皮跳那一类的情况，一定要留意。下面张仲景说，“虚者即愈”，为什么就好呢？我刚才说了，这里有人参桂枝，虽然有石膏，但是木防己一发汗，支饮的情况就马上转过来了，就会平衡过来了，阴阳平衡的道理，但是如果是实证，里面的热或者是病人比较厉害的偏实证的病，因为“偏支饮”是表面的支饮，里面是偏实的，这样的话，张仲景说，“三日复发”，“复与不愈”的就要加大量，用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。这里的石膏是对着胃里面的热，重用这个石膏的，如果这样用石膏都不好的话，就要用茯苓芒硝，芒硝也是对着胃肠的，芒硝这个药也能提高胃肠的蠕动力的，有排水、利湿作用的，再加上茯苓，力度更大了，就是胃肠的湿比较重了，所以张仲景加重了茯苓、芒硝不用石膏了。有些同学说，基础打得不够，听课也听得迷迷糊糊的。好像我我讲得那么多、那么快，如果同学们把我讲过的、提过的药都查一下，自己对比一下，马上也知道了张仲景的意思、是怎么样用的，如果同学们在《方剂学》里都有听过、看过的话，那就更容易理解了，对药的应用。 【原文25】 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 原文25，“冒眩”，这里有解释：眩指的是目花，冒是头晕。中阳不足的病人的头部会有冒眩的、眩晕的情况出现。这里“心下有支饮”，“心下”就是说胃脘附近。我之前讲课说到一个药，半夏，这个药是健脾祛湿的、去胃湿的。胃湿重了，有想呕吐的情况，用半夏可以的。查药也看到了，半夏可以去眩晕，眩晕指的是头部眩晕的。这里的“心下有支饮”“冒眩”，就和半夏的药理有点类似了，就是胃脘、心下的支饮，就是说有水气重了就容易出现冒眩的情况，所以以后在临床中，有病人说头晕晕的、蒙蒙的，就可以想到是他胃下、个中阳方面有问题了，眩冒、头部不舒服的情况应该和病人的中阳有关系。我们看看张仲景用的什么方什么药，他用的是“泽泻汤主之”，就是泽泻和白术两个药。白术针对是胃肠，中医上说的健脾祛湿。泽泻是用药针对的是膀胱、小肠、肾的方面，是泄肾的一个药，张仲景在两千多年前，在这里用的是泽泻汤，也是健脾祛湿、清火祛湿的作用，泽泻也有清热的作用。中医以前有个治法，“上病下治”，这个方也是一样了，就是头部不舒服了，用治下焦的药来治这个病。虽然说不一定很吻合，但是那个方理是对的，至于用药对不对，同学们在自己的临床当中自己去用一下或者自己有机会去尝试一下，容易清楚到底这个药的有效性到底是多少，这样同学们就会学到更多东西了。 【原文26】 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 下面讲原文26，为什么到了这里张仲景都有开方出来，前面的没有？读到这里，心里比较清楚的同学就会知道了，前面张仲景是为了提高我们辩证的能力，没有过多地说用的是什么药，后面才跟我们慢慢说用方的事情。这里，厚朴大黄汤里有厚朴、大黄、枳实，枳实是一个帮助中阳运转的药，大黄是一个清血热、通下的药，厚朴是降气的药，对气胀方面有作用。同学们有留意的话就知道了，在张仲景里面，有“满”字的，胀满也好、什么满也好，很多时候都看到厚朴在后面跟着。这三个药对病人的体质、症状都有针对性的，这这里的“支饮胸满”指的有点类似肌表方面的湿重了，但是中阳还是有点偏热、偏实的一类，所以用上了厚朴、大黄、枳实来开导他，把中阳、中焦消化系统、里面运转起来，病人的支饮情况就会改变了。一定要看清楚，我都说过了，偏的厉害的药都要注意，这里的三个药都是比较偏的，枳实用多了伤气，大黄用多了伤气、伤阳，厚朴用多了伤阴的，虽然是下气，但用多了就会伤阴，厚朴是下气祛湿的药，祛湿也是它的一个长处。 【原文27】 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。 下面原文27，这个“支饮”，如果同学们抠字眼的话就麻烦了，前面也是“支饮胸满”，有的同学说“是不是支饮指的是肺部”，张仲景这里也没有说一定是肺部的，因为如果前面“支饮胸满”是指肺部的话，他用的药是没有归肺部的，厚朴是下气和归胃的多一点，大黄也是归血气方面的，枳实是归肠胃的，三个药都没有归肺经的，只有厚朴勉勉强强才搭一点点边。这里就不同了，葶苈子的药性就是泄肺的，这个药我也试过，去肺湿的能力很重的，喝多几天后，肺部、胸部就会感觉口燥咽干，津液不足的口干情况很明显的。这里用上了大枣，因为葶苈子祛湿的力度很大的，同学们可以试一下，一喝的话，小便就哗啦啦的，但是湿去多了，胃就容易有问题的，张仲景在这里用大枣十二枚来护一下胃，有这样的一个作用，所以同学们要注意临床中的用药，对药的药性要熟悉。 【原文28】 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。 下面原文28，“呕家本渴，渴者为欲解”，就是说病人呕吐了，呕吐了之后阴少了，所以会有口渴的情况，这个口渴是正常的，是想好了。前面我都说过了的，一个人会产生呕吐的反应，是因为胃里面湿多了、偏湿重了，就会产生呕的条件反射，好比吃了有毒的、不好的东西，胃也会产生自然的条件反射，也会产生吐的情况的，同学们也知道，在饭店吃错了东西，饭菜搞得不好，病人都吐得稀里哗啦的，这是条件放射，把面该排的湿都去了，张仲景说这个是病人身体里面、胃里面想好的一个反应。如果说反过来不口渴的，证明里面的湿还在、还重，所以张仲景说这个是”心下有支饮“的缘故，用的是“小半夏汤主之”。前面我都说了，半夏就是针对胃湿的，这里的解释也说了，呕家就是是不是经常想呕的，呕一点点的。其实胃湿的那个“呕”，有些同学可能不理解的，我再举一个例子，有些老人家在早上刷牙时，有想呕也呕不出的声音，这些都是人的胃湿了，虽然是胃湿，但是很难呕出来的，等于我说的，吃饭之后想呕的情况也是胃湿的一个情况，其实很多情况下都不会呕出来的，因为食物没问题，是你本身胃湿重了、胃阳不足。张仲景用的是半夏、生姜，同学们就知道，半夏和生姜是归胃的，很明显很简单，我们的临床中也很好用，所以如果同学们家里有老人家，早上刷牙的时候、吃完饭，有呕的情况，平时也不愿意喝水的情况，也容易眩晕的，这个都是胃湿的表现，是中阳有点不足，就要调理调理了。 【原文29】 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。 下面讲原文29，己椒苈黄丸，从名字我们就知道有些什么药了，一个防己，一个椒目，应该是昨天提到的蜀椒的一类了，还有葶苈、大黄。这里三个药针对是几个部位，葶苈子是肺湿，椒目是胃阳方面不足的情况，防己是对肌表的湿重，用了大黄的去里湿的作用的，其实大黄这个药是偏寒的，去不了里湿的，这个是现在的理解，当时张仲景能够用大黄来配这几个药，肯定有他相配的症状和目的，这样同学们应该理解。可能有些新的同学也不理解了，“口舌干燥”的是为什么肠间有水气，我前面讲课讲过的，下焦里面阳虚的或者病人里面阴虚的，也会产生渴的情况，这个是很明白的事情，听课听了多天的同学就知道了。 【原文30】 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 下面讲原文30，“眩悸”、“膈间有水”，这个都是半夏的情况，“心下痞”是中阳不足、里面有湿的的情况，“卒呕吐”突然之间呕吐的，病人里面的湿也是过重了，所以这个不是单一的小半夏汤了，还加上了茯苓，增强了祛湿的力度。同学们看到张仲景的症状，就感觉整个病人都站在你面前了，这个病人比前面病人胃湿的情况更重了。 【原文31】 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 原文31，有些同学就奇怪了，瘦人不是阴虚吗？这个就等于我说的大概、大部分，看人分阴阳，大部分瘦的是偏阴虚的，胖的大部分是偏阳虚的，这个不是绝对的，是一个大概，所以张仲景说了“假令”，就是假如、举个例子，瘦人有这个症状也是里面有寒有饮的一个情况。“脐下悸”，“脐下”是指肚脐下面、膀胱位置、小腹，“吐涎沫而癫眩”，涎沫不是说呕吐，是吐涎沫，头有点眩的，刚才说过了，头部有眩晕的都是中下焦阳不足的一个表现，所以这里也是告诉我们另一个例子，脐下浮、有癫眩，这个也是“水证”，用的是五苓散。五苓散用的是茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝，其实五苓散这个方，用上的是桂枝来带的，桂枝用的是二分，猪苓、茯苓、白术，猪苓是归膀胱经的，茯苓是归中下焦的一个药的，健脾祛湿的，泽泻这个药，我前面都说过的，在我的临床当中，这些是偏泻肾的、偏下焦的，所以张仲景用在也是这样用，用桂枝带动这几个药，就加大了祛湿的力度，能够达到这个作用。但在临床当中要留意。如果病人本身已经是痩的，祛湿就要见好就收了。这里还有个附方，治心胸有停痰宿水的。病人自己吐出水之后，心胸间虚的、气满不能够吃的，可以消痰气，就能吃了，这个可以说是中气虚的一类。我们看看用药：茯苓、人参、白术、枳实、橘皮，生姜，人参、枳实是运作中阳、补中气，茯苓、白术、橘皮是健脾祛湿，加上生姜的健胃，很明显是对着中焦、中阳的方药。说道这里，有些同学中阳消化力度不好的，如果上焦眼睛不红、上焦没火的，手脚冷的上焦没有火的可以用这个方，不一定用四逆散。四逆散里有枳实、柴胡、白芍、甘草，枳实和甘草是归中，柴胡是归肝胆方面的，对于上焦有热下焦寒的，四逆散是有用的药。如果说上焦也没热，只是中下焦偏阳气不足的、消化力不足的，用这个方也挺好。所以，辨证用药一定要辩证。有同学问，气满怎么不能吃呢？我前面讲课说过的，发脾气的是不是感觉有气在中间顶着，就吃不下饭，这里中焦气满气虚，这里用上的是橘皮，就等现在青皮或陈皮，那一类都是顺气、调气的药。 【原文32】 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）。 下面原文32，“咳家其脉弦”，咳为寒，肯定是寒咳。“为有水”，寒是阳不足的表现，“为有水”也是正常，但是这里用上十枣汤，那就不是一般的寒热问题了，是很大的问题，为什么张仲景这里这么用，留意一个字，“咳”本来是偏寒、偏阳虚的，但这里是“咳家”，就是说咳的病人咳的时间很长了，这个寒已经很长了，病人里面的寒、阳虚的时间比较长了，所以“为有水”，不是“饮”了，而是“水”了，严重来说就是腹水那一类了。从病症、张仲景的语言、说法分析这个病人是跟鬼门关又进了一步了。前面那个已经是十枣汤了，这里再来一个十枣汤，也是厉害的病，如果一个病人走到这一步真的可悲。 【原文33】 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。 下面原文33，“夫有支饮家”，就是说这个支饮已经是比较长时间了，已经成“支饮”的家了、病家。咳嗽的时候烦胸中痛，“不卒死，至一百日，一岁或一岁，宜十枣汤”，就是说病人不会马上死，以后的时间就会麻烦了，几个月之后或是一年半载，病人也是会麻烦了。好像我现在提到的腹水情况，在医院里只要检查到腹水，定的寿命是一年的，所以跟张仲景这里的一百日、一岁是对的上的，其实我们中医两千年就定了，这样的病可是问题。 【原文34】 久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 原文34，久咳数岁，虽然脉弱，但张仲景说还可以治，可能张仲景认为慢性病、咳的时间长，“实大数者死”，应该说久咳了已经几年时间，脉弱应该还可以治，如果是脉实的、大的、数的，跳得很厉害的，应该是死症。你们可以想想，久咳几年了，本来这个病人应该是虚的，虚的人的脉应该是虚的，但是反过来是实的大的数的，就是说这个病人的内热、咳嗽等于说现在说是炎症，炎症的情况已经发作了，越来越厉害了，所以张仲景说这个死症。咳嗽几年，在以前来说，是肺炎、肺结核、肺痨一类的病了，好像有个北京的病人吃附子，也是肺有问题而走的，也是这个情况。要留意，不是说脉虚反过来可以治，用附子强心、稳心率，把脉自己提上来，反过来变成这里“实大数者死”，可以说是他吃附子把自己吃死的，他没有好好的看金匮，没有用心地分析，分析得不好，阴阳也没有把握，如果阴阳有把握了，他也不会出这个问题，他知道吃附子过了会变成实症，肺热的情况更严重了，他可以自己停下来，可以自己调理的。所以我说，作为学中医的人，一定把阴阳要分清楚，病人的阴阳体质要分清楚，不要把宇宙的阴阳也拿到中医上来，这样抠字眼说阴阳没用的，这个是中医上的阴阳体质，偏寒、偏热、偏虚、偏实的，我这样讲，同学们应该可以理解，“实大数者死”的道理了。本来脉实大一点好，脉虚肯定不好，反过来死的，是因为这个症状本来是虚的，但是用了热的药或者肺热的情况已经是严重了，才会出现虚热、虚火，其实这个是虚实、虚大、虚数，不是真的实的，同学们从辩证上来理解这个就很简单了，就是这么回事。张仲景说了，“其脉虚者必苦冒”，脉虚、里面虚、中阳虚，咳嗽几年了，慢性病、肺痨肯定是虚了，有眩冒的情况，就等于刚才说的中阳不足，水气不能很好地转动，该下来水气下不来，该上去的水气上不去，人肯定容易出现眩冒的情况，这样的话同学们很容易理解了。“其人本有支饮子在胸中故也”，我说过了，中阳不足就会支饮在胸中。“治属饮家”，张仲景说治这个久咳数年、肺痨的、肺虚、肺热的问题、咳嗽很长时间的，既然咳嗽几年了也不在乎三两个月，去那么急地治病人咳的情况，不要见病治病，要分析这个人是中阳虚的厉害那种咳嗽还是阴虚火旺的那种咳嗽，如果是阳虚的、眩冒的那种情况，就还是治他的饮，就是补中阳，把中阳里面、胃阳、消化系统各方面上来了，眩冒的情况、咳嗽的情况就会好了。有些新的同学可能不理解，其实是因为人体的卫气上来了，免疫能力上来了，肺炎的严重的情况都慢慢地减少了，肺痨、肺热的情况就会慢慢的好了，等到体质上来差不多了，再加一点针对肺热的药物，那他就会好得很快了。其实中医上的鱼腥草虽然是偏凉的，其实不是很凉的，鱼腥草对着肺热的情况是也是很好的一个药。一物治一物，有这个病就有这个药，咳的时间长的、本身那个身体比较虚的，喝鱼腥草，如果太凉的话，喝了马上就晕倒了，鱼腥草能治肺热、能够治肺炎的情况，本身也不是太寒凉的药，是偏凉一点点、偏平一点点的药。好像蒲公英，也是比较偏平一点的药，按照药理来说、按治疗来说，是偏寒的药那一类药。很多人说怕凉，对我开的方子里的鱼腥草、蒲公英这些寒的药有担心，怕受不了，我说，我是看你的身体开出来的，我是看到有什么症状开出什么药，那些病人都是喝得很舒服、很开心的，没有人说因为喝了药后出现过凉的情况。这个把握要就靠同学们在平时中对药性的理解，我都说的，要跟中药做朋友才行的，要把他做朋友一样的去了解、去运用，在临床当中的有效性才会高的。 【原文35】 咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。 下面讲原文35，张仲景说了，咳嗽还有逆的情况出现，“倚息，不得卧”，小青龙汤主之。咳嗽本来就是肺方面、上焦方面的情况，“逆”也是中上焦方面的情况。“倚息不得卧”，前面讲过，很多胁下间隙之类的病人都不喜欢躺下的，因为中阳不足、肺阳不足、肺湿重，一躺下，水气就压着呼吸道、胸部，很不舒服的，要斜躺着，肺气聚到下一点，病人的呼吸才会舒服的，这个也是肺阳不足、肺阴过多的一个情况。小青龙汤，刚才讲过了，小青龙汤里面没石膏，有细辛，也是麻黄桂枝，用的是细辛，是偏阳偏温的药。 今晚的课到这里。 细读金匮要略（十一）（12.17） 【原文36】 青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 原文36，是上接原文35的。这条是用了青龙汤之后出现的症状。口燥，前面讲课说到的，是下焦阴虚或下焦阳虚。“寸脉沉”，就是虚的。“手足厥逆”，在厥阴病脉篇中讲过“厥逆”的情况，一般都是手脚冷、中阳不足、偏虚寒的。“脾主四肢”，这样就能理解为什么张仲景也是从手脚厥逆就知道病人的下焦、中阳足不足的情况。“手足痹”，这个是病人血气不足的表现，就等于是“脉沉”的那种虚的体质。“其面翕热如醉状”，病人的脸有热的情况，像喝酒之后有醉意的感觉，这都是很典型的中阳不足、下焦不足的，容易出现眩晕、脸红的症状。“小便难”是膀胱、中下焦阳不足。“时复冒者”，时不时有眩晕感，病人的头是不舒服的。张仲景也是用了“上病下治”的方法。我们看下他用的方，茯苓桂枝五味甘草汤。茯苓、桂枝、甘草、五味子。五味子归阴、滋阴的，在现在药理方面，这个药是可以帮助人体吸收蛋白质的，对于大脑方面的血气、营养、蛋白质的合成有作用的。这里的病人有“冒”、脸红热、如醉状，这些都是头部血气不足、脑底供血不足的情况。茯苓针对的是膀胱、小便不利的，是下治的一个方。桂枝、甘草就是通阳、补中的作用，对于中焦的作用。五味子是滋阴的，在我的临床当中，是用到头部阴不足的方面的，五味子确实相当有用的药。 【原文37】 冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。 原文37，为什么去桂？因为桂枝是扩张血管的，在太阳病脉里是用的比较多的，这个药和附子有点类似，都是偏肌表方面的药用有力一点。张仲景这里不用桂枝，加重干姜、细辛，治的是“咳满”。干姜归里的、偏阳的药，细辛是大热的药，这个方是针对中阳不足的方。“胸满”，病人的症状是偏身体里面，没有太多的表证。张仲景这样用，也是针对部位性很强的。 【原文38】 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 原文38，这一篇中很多条都是讲“咳嗽”。病人的咳嗽有阳虚的，也有阴虚的咳嗽。阴虚的咳嗽一般都是阴不足的，是干咳的那一类。前面两条是阳不足的咳嗽。咳嗽在以前、现在都是医生很头痛的问题，不同情况的咳嗽，在治疗的时候要辨证准备才行。如果是肺部咳嗽就要用归肺经的药。咳嗽不一定是一个原因引起的，但大多数跟肺的关系比较大。小孩子的咳嗽，很多年轻父母加入读书群都是因为孩子咳嗽几个月了还不好。一般来水，小孩子咳嗽的话要问一问是怎么咳的。上焦咳的，不算厉害的，不舒服时咳一两声的，早晚、睡觉前咳得多一点的，这个很多是慢性支气管炎。这一种用芦根是很好的，也很见效。有的年轻父母用了几次后，几个月的咳嗽都好了。有的小孩的咳嗽，是脾胃不好、身体偏差的咳嗽，就等于是“百日咳”。刚刚睡觉时会咳得比较厉害的，白天也咳，一咳起来就没完的。这个是偏脾胃虚的咳，用鸡矢藤很有效的，在我的临床中也治好了很多个。张仲景这里也说了，治咳时辨证部位要准确。今年发现有一个药对咳嗽挺好的，是对大人的咳，就是穿山龙。回到原文，前面也讲了，一个人有“冒”、“眩晕”的，都是胃湿重了、胃阳不足的情况，这种用的是半夏来，胃湿去了后，这些症状就会改善的。“渴”，这里就是下焦阳不足，用的是细辛、干姜，热药用下去了，渴的情况就改善了。这个也是“上病下治”。《金匮》、《伤寒》都是告诉我们病、症状的规律。在临床中，不要头痛医头脚痛医脚，这样方法医院用得很纯熟，叫标靶疗法，但慢性病用这种方法效果不好。一定要考虑清楚，病人是怎样的体质，这样用起药来才能达到目的，否则，效果就没有那么理想了。这里的方子，其实就是前面的桂苓五味甘草做了加减，桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方。一定要辨证用药。 【原文39】 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 原文39，“其人形肿者”，病人的外形、肌表方面有肿的，如果用标靶疗法的话，肯定针对肌表用药，但张仲景是针对肺来用药的，因为杏仁是归肺经的。“肺主皮毛”，张仲景也是告诉我们一定要有针对性地辨证用药，知道证的病根在哪里，这样的话，有效率就比较高了。看到“形肿”，就用桂枝之类的来利水，这样的效果是不明显的，因为你没有好好地看书，这些书里都是教我们很多治疗的方法、辨证的规律。“其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之”，用杏仁而不用麻黄，用麻黄的话，就会容易出现麻痹的情况。杏仁和麻黄都是归肺经的，杏仁是偏润的，麻黄是升肺阳、祛肺湿的，人津液少了就会出现“痹症”，所以这里就不用麻黄。如果不分阴阳，不看病人的体质，用了麻黄，病人就会出现麻痹、厥逆的情况，就像我说的，病人已经阴虚了，还发汗、祛湿，病人肯定会癫狂、多动症之类的了。张仲景说，“以其人血虚，麻黄发其阳故也”，这个也是阴阳运用得很好的例子，同学们一定要记得这一条。我们的群里面不厌其烦地告诉新同学，不要发建议方给同学们。就好比这里，麻黄本来是一个药，也没有不好，不好的是用药的人，有没有辨证来用药。绿豆本来是好的，但是到了不同的人身体里是不同的，有内热的人吃绿豆是好的，有内寒的人肯定是不好的。所以，用药要听听张仲景，看下古人的用药的方法。来这里同学的同学看了几天药后，说，用药好像拧螺丝的工具一样，不同螺钉要用不同的工具来对应，这样的比喻也对。现在的中药已经不止一万多个，但我们用了阴阳寒热虚实归经的角度，是一个大概的方法来用药，也不能说是完全正确，只能是一个大方向来用，只是一个更好的用药的路子、方法而已。如果没有都不分，一万个药给你，你也不知道东南西北，不知道用哪个药对、哪个药错。这就是没有在中医基础、诊断学上下功夫的结果，没有分阴阳。原文39确实是告诉我们要在阴阳上好好地用。 【原文40】 若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。 原文40，同学们临床时看到这种情况的话，张仲景就告诉我们了，这个病因、病根是在胃，“面热如醉”是胃热的一个表现。有的人喝酒喝多了，容易出现有酒糟鼻或者脸红的，都是胃热的表现。张仲景这里用的是“加大黄以利之”，用的主方是苓甘五味汤，这里是加减的，根据病人有什么症状用什么药。 【原文41】 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。（方见上）。 原文41，渴，如果是阳不足的渴，肯定是有“水”的。呕，本来是下焦寒的，连胃也湿了，这里指的是心下、胃脘那里，也是阳也不足了。本来是下焦的寒，现在连中焦的阳也影响了，张仲景说，这是“水停心下”，没有说阳虚，如果病人的中阳够的话，是不会“水停心下”的。我们从字面也可以知道，这个是阳不足的表现。用药方面，胃湿用半夏，下焦湿用茯苓。 |
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