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第六章：温里剂。第一节：温中祛寒·理中丸（附：枳实薤白桂枝汤） 下面上课了。这一堂，我们所学习的内容发生了变化。前面我们学过解表方、泻下方、和解方、清热方，一般不说是方而说是剂。这一章我们学习可以说是温里方，但是人们通常情况下说是什么？温里剂。温里剂指的是以温热药为主组成的方剂，治疗的病证应该是什么证？应该是寒证。我们学习温里剂治疗的寒证，寒应该包括几大方面？两大方面，一个是表寒，一个是里寒。表寒，我们在前面学习解表剂的时候，已经学习过了，这一章我们主要学习的是里寒证。在使用温里剂的时候，有几个方面需要要注意的。一个方面要辨病变的部位。你比如说脾胃有寒了，与其它方面的寒证，虽然都是寒证，但是它们表现的症状一样不一样？是不一样的，要辨病变的部位。第二个方面要辨真假。你比如说，我要问同学们，在座的同学们会不会骑自行车？会。再过一段时间，会不会放假？天气冷不冷？冷。假如说零下五度，骑自行车既不戴口罩，又不戴围巾，还不戴手套，骑时间不要太长，四个小时，两个小时吧。你的手是白色的还是黑色的？红色的。同学们说的，那简直说与客观事实没有一点点差距，这也说明我们同学们骑自行车不戴手套，锻炼身体。这个红，是不是热证？也就是说，寒证在病变过程中，会出现假热。要注意辨真假。再一个方面，要认识到寒证多有虚。要补充一句话，补充一句什么话呢？凡是以补益药、温里药为主组成的方剂，治疗的病证是寒证。说了一句话，刚才说的是以温热药为主组成的方剂。现在又补充了一个什么哩？以补益药、温里药为主组成的方剂。为何这样说呢？是这样的，凡是我们在临床中治疗的寒证都有虚。再进一步说，凡是在临床中治疗的寒证，都是有两大类药所组成的，一大类补益的药，一大类就是温里的药。你假如说，在临床中，一个寒证是实寒证，很有可能不吃药，他就会好的。你假如说体质不虚弱，他就是受凉了，吃点热饭行不行？用个热水袋行不行？不吃药，他也会好。如果是有虚，再有寒，不吃药自愈的可能性会小一些。再一个方面，凡是一个人，既有寒又有阴血不足，应该不应该照顾一下？在用量方面，是不是某些药用量应该偏小一点？再一个方面，凡是大寒证或者是顽固性的寒证，应该少用点什么药？凉性的药。大寒证应该用大热的药吧？大热的药它会出现相反的弊端。少用点什么？凉性的药制约一下。再一个方面，顽固性的寒证，你用温热的药，不一定能达到治疗目的，少用点凉性的药，能够达到治疗目的。这是我们学习温里剂，应该重视的方面。下面我们要学一个方，叫理中丸。理中丸是《伤寒杂病论》中的一个重要的一个基础方。这个方呢有三个方名，一个方名叫理中丸，一个方名叫理中汤，再一个方名叫什么？叫人参汤。也就是说理中丸有三个名字，一个叫理中丸，一个叫理中汤，一个叫人参汤。三个名字用的药都是人参、白术、干姜、甘草，用的量都是相等的，都是三两。是这样吧？都是三两。在临床中，三两有点小，我结合在临床中的应用，我给它认为呀，用到12克比较恰当一些。这个方，你看张仲景他怎样说呢？他其中说了这样一句话“腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：”这就告诉人们理中丸，这是一种剂型，还可以用什么？理中汤。当然张仲景他也明确提出来，这个方又叫人参汤。这个方它的功用呢，温中散寒，益气健脾。现在它的药理作用，中医说是温中散寒，益气健脾。从现在呢，它主要有保护胃黏膜，降低胃胀率。清热的药能消炎，温热的药呢？也能消炎。好像温热的消炎，给同学们留过思考题，没有？有？如果没有那就是没有，如果有你就思考。如果没有，我们到适当的时候再说一次。它有增强机体的免疫力等等方面。我们学习理中丸，它治疗的病证有几个大的方面：一个大的方面是脾胃虚寒证，一个大的方面是阳虚出血证，一个大的方面是虚寒胸痹证，一个大的方面就是寒湿霍乱证，再一个大的方面就是胸阳虚证。我们学习第一个方面，就是脾胃虚寒证。脾胃虚寒证，辨证你们说难还是不难？你说它难它就难，你说它不难它就不难。为何这样说呢？看看教材，脾胃虚寒证的症状还是不能算少的，但是我们在临床中辨证是要抓要点的。我在临床中，遇到脾胃虚寒证这样的病人，应该是这样说的，问病人哪不舒服，病人直接告诉我们慢性胃炎。你说病人会不会这样说呢？在很多情况下，你一问病人哪不舒服，有时病人他就不说话，从口袋里边掏出来一张报告单，给你，你自己看吧。一看，上面写的是慢性胃炎。我们一看慢性胃炎，我们首先要问病人一句话基本上就知道，他是寒证热证。问他一句什么话？想吃热的还是凉的？病人他说了这样一句话。他怎样说呢？他说，几年了就没有吃过凉的。一句话，我们就搞清楚他是什么？是寒证。接着，我们让他手放到桌子上，我们的手去摸他的手，一摸脉象，脉象是无力虚弱的。这样就可以说他是什么病？脾胃虚寒证。至于他有没有胃痛，你说胃炎是不是一定要胃痛？不一定。至于他是不是一定要胃中满闷？不一定。至于他是不是一定要呕吐？不一定。至于他是不是一定要下痢？不一定。这都不是我们辨证的要点。他想下痢就下痢，想呕吐就呕吐，想腹痛就腹痛，想有什么症状就有什么症状，都不是我们辨证的要点，而我们辨证的要点是要抓什么？虚寒。我们在临床中，只要一个病人我们知道他是慢性胃炎，就问他什么？想吃热的凉的？再用手一摸，就搞清楚了。你们说脾胃虚寒，好辨证还是不难辨证呢？不难辨证吧？好辨证吧？这说明我们学习达到了预期治疗目的了吧？下面会开方了吧？开什么方？理中汤总比理中丸效果明显。说到这里，我们学习理中丸，要知道，它可以治疗胃痛，也可以治疗胃不痛。假如说，一个人他胃不痛，他就是感到胃中满闷，吃点饭不消化，人家吃的是饭，他吃的是钢筋。我好像在前面和同学们学习一个方的时候说过，一个人人家吃的是饭，他吃的是钢筋。什么方可以治？这个病，一个人是慢性胃炎，他就是胃不痛，就是胃中满闷，人们说是心下痞，什么方？实际上，它相当于一个慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎，它的病理变化，会出现肠化生的，不典型增生的，会演变为胃肿瘤的。我们在前面学习半夏泻心汤的时候，提到半夏泻心汤，我们开这个方能够治疗慢性萎缩性胃炎，病人吃着吃着半年过去了，一做胃镜，肠化生没有了，不典型增生没有了，萎缩性胃炎找不到了，说过这样的话吧？他的舌苔是什么？他的舌苔是黄腻的。今天我们学习理中丸，治疗的慢性萎缩性胃炎，他的舌苔应该是白的还是黄的？应该是白的。发生变化了吧？可以用理中丸来治疗。说到这里，我要告诉同学们一点点小知识。什么小知识？在临床实际中，慢性萎缩性胃炎，胃是不痛的，是吧？最起码在这个方的基础之上，应该加两味药，加其中的一味药是五灵脂，另一味药加的是蒲黄，也就是说，用理中丸治疗慢性萎缩性胃炎，应该加五灵脂、蒲黄这两味药。通常情况下，用五灵脂、蒲黄的量与人参是相等的。你假如说，人参、白术、干姜、甘草你开了10克，人参开了10克，那五灵脂、蒲黄呢？也是10克。你假如说，人参开了12克，蒲黄、五灵脂也开12克。同学们又问了一个问题，问了一个什么问题呢？假如说，这个人就没有瘀血，加不加五灵脂、蒲黄？病人就没有瘀血的症状。你看瘀血的症状是什么？一个是疼痛，病人没有疼痛吧？第二个痛如针刺，人家本身就没有疼痛，怎样有针刺呢？再一个疼痛固定不移，人家没有。再一个夜间加重，人家夜里也不痛，那就是什么？胃中满闷不通。再一个方面，那病人他应该有舌质紫暗吧？人家没有紫暗，加不加？加。为何要加？你说的为何这样准确呢？应该加。中医是这样认为的，认为阳明胃为多血之腑，寒在病变的过程中，它会出现寒凝，寒凝在某种程度上，它会影响血的畅通。也就是说在临床实际中，我们治疗慢性萎缩性胃炎，不管它有没有瘀血的症状表现，以及他的舌象、脉象。你假如说病人就没有脉象涩，我们也要加。为何要加？针对脏腑的生理特性。脏腑的生理特性，胃为多血之腑，尤其是寒很容易凝，凝影响血的运行。说到这里，我们在前面学习半夏泻心汤的时候，说加五灵脂、蒲黄了没有？好像没有说，今天我们要把它补上去。也就是说，在临床实际中，你见到慢性萎缩性胃炎，用半夏泻心汤务必要加上五灵脂、蒲黄。热要用，寒也要用，可以说我们在临床中，你只要这样开方，常常能取得非常显著的疗效。你假如说，你开半夏泻心汤，你治疗慢性萎缩性胃炎，可以这样说，你让病人吃药，吃上半年，不一定能达到很好的治疗作用。我是这样想的，你说张仲景当时他见过萎缩性胃炎没有？应该见过。他开了半夏泻心汤，他开了理中丸，他当时加这些药了没有？无据可查，根本找不到根据，但是我推测他很有可能用。我在临床中，可以说在几年前，也重视了煎煮的方法，始终总是觉得效果没有达到预期治疗目的。在治病的过程中，我加上了这两味药，发现达到了预期治疗目的。不要受什么？人参最怕五灵脂。你说人参怕五灵脂，是好事呀是坏事？人家有这样一句话，他之所以怕他，是因为他爱他。换一句话，那就是人参最爱五灵脂。在临床中，你不用不知道，你用，一用，用了一次还想用，用了一次还想用。这是我们学习理中丸，用了人参，一定要加减这样用药的，一点点都不能忽视的。肯定的说，绝对的说，不会出问题的。你假如说，这个人他正好舌质有点紫暗，正好脉象还有点涩，那加上怎样？它正好还可以活血化瘀。说到这里，一个人他不是萎缩性胃炎，而是浅表性胃炎，或者说是黄胆性胃炎，或者说是糜烂性胃炎，我们用理中丸，治疗效果比治疗不痛效果要明显。你看黄疸性会疼痛吧，浅表性会疼痛吧，糜烂性都是会疼痛的。治疗疼痛是比较容易治的，治疗不痛是比较难治的。凡是不痛，它都是萎缩，凡是萎缩都会伴有什么？肠化生，不典型增生，难度比较大。说到这里，还要问同学们一个问题，不痛可以加五灵脂、蒲黄，那疼痛能不能加呢？五灵脂、蒲黄它本身就有活血化瘀止痛，它本身就可以止痛，是完全可以加的。这是我们学习呀，理中丸治疗脾胃虚寒证。脾胃虚寒证，换一句话那就是脾胃阳虚证。你说脾胃虚寒证实际上就是什么？气虚寒证。阳虚是什么？你说虚寒，虚寒证；阳虚，阳虚证。那虚寒和阳虚它怎样区分开呢？脾胃虚寒证和脾胃阳虚证，你怎样区别开呢？跟同学们说过这样一句话，说过没有？阳虚实际上就是什么？阳虚实际上它就是气虚+寒证。说过没有？阳虚它就是气虚+寒证，那治疗阳虚，那就是用补气的药加散寒的药。留一道思考题，阴虚是什么+什么+什么？阴虚是几个+号？两个+号。阳虚是几个+号？一个+号。思考题。说到这里，我们还要认识到一个问题，胃炎是炎症吧？胃炎是炎症。清热的药能消炎，是这样吧？那温热的药能不能消炎呢？好像我们说过炎症有四大类，寒证偏多，说过吧？也就是说，我们中医清热的药可以消炎，散寒的药可以消炎，补气的药可以消炎，那活血的药呢？也可以消炎。只要这个人他是炎症，他的炎症符合我们中医的热证，你用清热的药它就消炎；只要这个炎症符合我们中医的寒证，用温热的药它就消炎；如果这个人的炎症符合我们中医的虚证，你用人参就能消炎。那当然吃吃人参，能不能出现炎症？人参首先肯定能消炎吧？能不能吃吃人参，炎症又加重了？会的。你比如说，你用人参煎水喝，就是我们正常人，你连续喝一星期，它会不会上火？上火，中医说上火，实际上是西医所说的炎症。吃得牙龈发炎了，咽喉发炎了，牙龈发炎了，牙龈肿痛，中医说是上火了。吃的咽喉疼痛，中医说是什么？上火了。我们学习理中丸其中治疗一个病证就是脾胃虚寒证，脾胃虚寒证另外的一个名字就是脾胃阳虚证。第二个方面，理中丸可以治疗阳虚出血证。一般情况下，人们说的出血致病的原因大部分是热证还是寒证？应该是热。可以说，在临床实际中，你遇到十个病人，叫我想最起码有百分之六七十都是热，寒能不能引起出血？寒能不能？一般不能。寒得明显它是能的。为何说能？有一个东西叫水管，天气不太冷，这个水管会不会爆破？不会。比较冷也不一定。非常冷，有没有可能？有吧？这就是说，一般情况下，寒它不会引起出血，如果寒到了一定程度，它会引起出血。我们中医认识寒引起的出血，它都不说是寒引起来的，它都说是什么？它都说是阳虚。为何说是阳虚呢？阳虚就是寒证+气虚。它把说成阳虚的话，比较好解释。你假如说寒，寒应该是什么？寒应该是凝，你怎么都不容易解释说，寒是出？是不是这样呢？寒是破了？不容易说。假如说寒有了气虚，这就好解释了。说气虚，气不得固摄，血溢脉外。理中丸它治疗阳虚出血，效果应该是明显，还是应该是一般？应该是一般。为何这样说呢？他主要还是偏于治病求本了。阳虚出血，你应该怎样呢？既要温阳，又要止血。对此，张仲景还专门设了一个方，是治疗阳虚出血的。他专门设了一个方，这个方在哪里？在后边有一章是止血里边的，我们到后边是会学习这个方的。现在我们仅仅知道理中丸可以治疗阳虚出血，但是还要知道，它治疗阳虚出血有很大的局限性。下面我们要学习第三个方面，虚寒胸痹证。胸痹，你们说这胸痹应该指的是相当于今天所说的什么病呢？冠心病吧？真的？真的相当于今天所说的冠心病。我们根据张仲景的用方，再结合张仲景辨胸痹的辨证精神，给同学们说过没有说过胸痹包括几大方面？说过没有？没有说过？没有说过，你记的是非常准确的。胸痹应该包括三大方面，换一句话说，张仲景所说的胸痹包括三大方面，再换一句话说，理中丸可以治疗胸痹的三大方面。第一大方面就是同学们刚才所说的病变的部位在哪？在心。第二个大的方面，病变部位在肺。第三大方面，病变部位在胸膜。先举一个例子。在门诊上班，就是今年，有一个男同志有六十多岁了。他说是这样一个病：“矽肺”。多次治疗效果不够理想。我在辨证的时候，那当然他主要是咳嗽吧？胸闷吧？喘吧？根据他的症状表现，一走路加重了，一受凉加重了，是不是虚寒呢？我给他开方，我给他开了是两个方，一个方就是理中丸，又一个方是张仲景的方，叫枳实薤白桂枝汤。张仲景是怎样说呢？张仲景是这样说的，他说“胸痹，心中痞，留结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”你看张仲景他说是枳实薤白桂枝汤可以治，他又说什么？人参汤可以治。人参汤就是什么方？那就是理中丸。我是这样推测的，我怎样推测呢？他胸闷吧，咳嗽吧等等症状，咳嗽有痰吧？我是这样推测的，我想张仲景很有可能治过这样的病，他治病的时候，他很有可能既开理中丸，又开枳实薤白桂枝汤，它是合在一起的。在这种情况下，张仲景呀，想跟同学们开过一个玩笑，看开过没有？张仲景他想问题是这样想的，他说这矽肺呀，它是比较难治的。你说今天难治不难治？难治的。他说比较难治的，告诉别人吧，别人水平和我一样高，不告诉别人吧，别人不知道我水平高。想想，告诉还是不告诉？在关键的时候，他说干脆把这个完整的方给你拆开，一个名字叫枳实薤白桂枝汤，一个名字叫人参汤，你自己去体会吧。我在临床中，多次治疗这样的病，都是怎么样呢？把这两个方合在一起，屡屡起到好的治疗作用。希望同学们在认识的时候，其中治疗什么病？病变部位在肺，可以和什么方合在一起？当然张仲景设了好多治疗胸痹的，我们理解一定要考虑到，不局限在心。至于如何治疗心，如何治疗胸膜这样的病证，我们到下一堂再说吧。好，这一堂就说到这里。 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