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汪双双1，杨晓军2(指导：邓铁涛3，刘小斌3) (1．广州中医药大学第一临床医学院2008级硕士研究生，广东广州510405； 2．广州中医药大学第一附属医院内科，广东广州510405；3．广州中医药大学，广东广州510405) 摘要：整理和分析了邓铁涛教授治疗肌萎缩侧索硬化症(ALS)的经验。邓铁涛教授认为，ALS的基本病机是以脾肾亏虚为本，虚风内动、痰瘀阻络为标；在辨证过程中重视面部望诊，尤重准头(鼻尖)；治疗上以健脾益肾为主，熄风化痰、祛瘀通络为辅，善用虫类药熄风解痉，藤类药通络舒筋，中药口服的同时配合捏脊法与艾灸法，培补和调节督脉经气。邓铁涛教授治疗ALs辨证用药的经验可为临床医师临证应用提供参考。 关键词：肌萎缩侧索硬化症／中药疗法；脾肾亏虚；督脉；邓铁涛 中图分类号：R746．4 文献标志码：A文章编号：1007-3213(2010)03-0310-03 肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateralsclerosis，ALS)是一种慢性进行性运动神经元退化性疾病，是运动神经元病的常见类型，占运动神经元病的80％(1)，年发病率在10万分之4至10万分之6(2)。临床特征为隐性起病，慢性进行性发展，主要表现为肌无力、肌萎缩、肌束颤动和锥体束病理征阳性，一般无认知、智能和感觉障碍，属难治病症。邓铁涛教授(简称邓老)运用中医药治疗本病积累了较丰富的经验，现将其辨治ALS的经验整理如下，与同道共享。 l 脾肾亏虚为本，虚风内动、痰瘀阻络为标由于脊髓侧索退行性变，脊髓萎缩变小，前角细胞及延脑桥细胞神经运动核变性破坏，肌肉显示失神经支配性萎缩，以手足痿弱无力为其主要表现，属中医痿证范畴。《素问·痿论》中提出五痿之分，其病机为内脏精血损伤。邓老根据ALS首发症状为渐进性手足痿弱无力，结合中医学脾主四肢、肌肉、先天禀赋不足等理论，认为其基本病机是以脾肾亏虚为本，虚风内动、痰瘀阻络为标。 《素问·太阴阳明论》日：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。脾胃居中，运转上下，统阳明脉，脾胃虚则阳明虚，不能奉养先天肾精，亦不能行气血、营阴阳、濡筋骨、利关节，故发为痿证。然而脾之健运，化生精微，需借助肾中元阳的推动，故有“脾阳根于肾阳”之说。肾气旺，助脾健运，脾胃纳化有权，四肢肌肉不断得到气血精津的充养，则健壮有力。若肾气亏虚，无力助脾健运，脾胃纳化失职，气血精津化生乏源，脾不主四肢肌肉，四肢肌肉失养而痿弱无力。脾肾亏虚，纳化失职，精血化生乏源，肾精不能化生肝血，加之病程日久患者多见情志抑郁，化火伤阴耗血，致水不涵木，肝失所养，肝阳亢逆而致虚风内动，患者可出现肌束颤动，肢体关节僵硬，肌肉痉挛，腱反射亢进和锥体束病理征阳性等，此时虚风内动之征是标，其根本原因在于脾肾亏虚。此临床表现类似中医的“肌肉咽动”，缘于“肝主筋”、“风性主动”，这是ALS又一特有且与一般痿证的不同之处。这些症状和体征越明显，表明病情进展越快。脾虚运化失职，水湿内停反为痰浊，肝风夹痰走窜经脉，痹阻经脉窍道，则可出现舌謇不能言、吞咽不利、喉间痰鸣等。脾虚日久，气血化生乏源，胸中宗气日渐亏虚，无力司呼吸和行气血，从而呼吸和行血功能减退，瘀血内停，痹阻经脉，可见气短、少气和舌质紫暗等，终至呼吸肌麻痹而亡。可见，脾肾亏虚是ALS的基本病机，贯穿病程始终；虚风内动、痰瘀阻络是病变不同阶段所派生的标象。 2 重视面部望诊，尤重准头 望诊具有悠久的历史，《内经》中就有望色诊病的详细记载，如《素问·五脏生成》中描述了五脏常色、死色的具体表现，用于指导判断疾病的预后和转归。清代汪宏根据《灵枢·五色》著《望诊遵经》，书中提出“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽天，以观成败；察其散抟，以知远近；视其上下，以知病处”。而望面色又是望诊的重要内容之一， 中医认为：“色为气血所荣，面为气之所凑，气血变幻，色即应之，色之最贵莫显于面，故望诊首察色，察色必重于面也”。 关于颜面的脏腑分部法有两种。一种是《灵枢·五色》中记载的“庭候首面，阙上候咽喉，阙中(印堂)候肺，阙下(下极、下根)候心，下极之下(年寿)候肝，肝部左右候胆，肝下(鼻端、准头、面王)候脾，方上(即鼻翼)候胃”；另一种是《素问·刺热篇》中记载的“左颊候肝，右颊候肺，额候心，鼻候脾，颏候肾”。邓老认为当脏腑有病时，可在面部对应的区域出现色泽的改变，观察面部不同区域的色泽变化，有助于判断病变的具体脏腑定位。邓老认为，准头(鼻尖)，居面之中央，足太阴脾位居中焦，主开合，为阴阳枢纽，故准头应脾。望准头色泽变化对肌肉病的预后判断有重要意义。健康人鼻色红黄隐隐，明润光泽，提示脾胃精气充足。脾胃的生理活动特点是阳升阴降，若色泽过于鲜红则为上升疾患，若色变晦暗，为滞、为痛、为向下。若鼻准胖白，并伴湿滞黄，往往表明脾气为湿所困，失却上升功能；鼻准色白属脾寒；鼻准干燥则出现便秘；鼻头色淡红，有光泽，疾病向愈；病情进一步好转的话，鼻头应现黄色，恰合红黄隐隐之意。 邓老还认为，疾病的变化十分复杂，所以，面部脏腑分部的望诊不能过于机械，一定要结合患者的不同病情灵活运用，并将面部色诊、分部色诊和其他四诊资料综合分析判断。 3 辨证论治 对于ALS的治疗，邓老主张以健脾益肾为主，熄风、化痰、祛瘀随症配用。基于这一原则，邓老在治疗本病不主张分型过细，而是以补益脾肾统治其本，随症加减，权衡其标。临证治疗中常用黄芪、五爪龙、白术、茯苓等健脾益气，补骨脂、肉苁蓉、熟地黄、巴戟天等补肾益髓，陈皮理气消滞，选用虫药如全蝎、僵蚕、地龙、土鳖虫祛风通络。主方：黄芪30～180g，五爪龙30～100g，白术15g，茯苓15g，熟地黄20g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，陈皮5g，升麻10g，柴胡10g，僵蚕10g，水蛭10g。水煎服，每天l剂。加减：伴纳差、腹胀、便溏等脾气虚明显者，去熟地黄加砂仁(后下)6g，鸡内金12g，炒白扁豆15g；伴便干者，白术加至30g，肉苁蓉加至20g；伴肢冷、尿清、腰酸痛、舌淡嫩、脉沉细无力等肾阳虚症状者，加用鹿角霜(先煎)30g，狗脊20g；伴肌束颤动、肢体关节僵硬等肝风症状者，加生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g，制龟板(先煎)15～30g，蜈蚣1～2条；伴吞咽不利、呛水、舌謇、言语不利等风痰上扰、痹阻经脉窍道者，加法半夏、僵蚕、石菖蒲各10g，远志6～12g；伴舌紫暗或有瘀点、瘀斑、或舌下脉络迂曲紫暗、四肢固定疼痛性痉挛等瘀血痹阻经脉者，加赤芍15g，桃仁10g；口干、舌苔花剥者，加石斛10g以养胃阴；舌苔白厚或白浊，加茯苓15g、薏苡仁20g以化湿；咳嗽多痰者，加紫菀、百部、橘络各10g以化痰；咽痛者，加千层纸、桔梗、玄参各10g以利咽止痛；夜寐多梦，心烦失眠者，加酸枣仁、夜交藤各30g以养心宁神；血压偏高者，加用桑寄生、草决明各30g，杜仲12g，同时升麻和柴胡适当减量；吞咽困难者，以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降，以调气机。 邓老认为，本病是一种慢性顽固性疾病，属于中医虚损的范畴，故其修复也非旦夕可功，必须坚持治疗，才有可能完全治愈。同时，该病患者体质虚弱，卫外功能低下，极易感受外邪。按照急则治标的原则，此时一般应先治外感疾病，再治本病。 邓老根据张仲景“四季脾旺不受邪”理论，对于此类感冒患者，既不用荆防银翘之类，也不用参苏饮类方。因为荆防类祛邪而不扶正，参苏饮虽扶正解表，但重在益肺卫之虚，祛胸中之痰。此类患者是脾虚受邪，根据“培土生金” 的原则，仍守补益脾胃之方(剂量减至平常用量的1／3)，另加旆莶草、桑叶、扁豆花之属，以健脾益气，祛风解表，一般1～3剂药即可告愈。 4 推拿艾灸 ALS的基本病变在脊髓侧索、延脑、桥脑，正是督脉经循行分布的部位，其临床表现也与督脉经病变相似。邓老查房时注重触摸患者脊柱，常可发现该类患者有脊柱骨的歪斜变形，因此，邓老认为ALS与督脉经病变密切相关，临证常配伍鹿角霜、紫河车、狗脊、淫羊藿等温通督脉经气，还常配合捏脊疗法及艾灸疗法，取督脉经穴为主，以培补和调节督脉经气，恢复其对正经及筋经的调节荣养功能，以利于控制和缓解病情。(1)捏脊法：患者俯卧、露出脊背，医者两手食指相对，曲按于尾骶部，以脊突为中线，一边往上推，一边用两拇指向后捏起其脊上之皮，两拇指轮番按脊椎棘突，并捏起皮肤一步步由颈椎方向行至大椎穴止，如是反复共捏3次。从第4次起，拇指每捏前2步，余4指捏紧脊皮用力上提，如是一直至大椎穴，反复捏3次，最后以两拇指按于左右肾俞穴处向外分抹3次即可。每天1次，连续6d为1个疗程，1个月仅治1个疗程。邓老认为，捏脊法所捏过之处包括督脉及其左右之足太阳膀胱经，功能调五脏六腑而补脾胃。(2)艾灸法：督脉为“阳经之海”，贯脊而行，总督诸经，温灸督脉可使督脉通畅，则诸经得以温煦，脏腑气血得以营养四肢百骸。通过艾灸使督脉通调，阳明气血充盈，脾健湿祛，则诸经气血流畅，四肢得以濡养。 5 病案举例 林某，男，54岁，2002年10月初诊。患者两年前无明显诱因相继出现双下肢乏力，肌肉跳动，无肌肉萎缩，尚可行走，乏力进行性加重。10个月前开始出现双上肢乏力，肌肉跳动，右上肢不能进行持碗、持筷、系纽扣等精细活动。相继在广州各大医院治疗，诊断为运动神经元病(肌萎缩侧索硬化症)，均于病情稳定后出院。出院后坚持中药治疗。6个月前尚能右手持笔写字，但4个月前肢体乏力再次加重，右手不能持笔。诊见：二便尚调，睡眠差，舌淡红、苔白，脉细。察体：神清，言语尚清晰，舌肌萎缩，可见肌束颤动，伸舌不能，咽反射迟钝，右侧胸锁乳突肌肌力下降，颅神经检查未见明显异常。双侧大鱼际肌及冈上肌萎缩，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力高，左上肢肌力2级，右上肢肌力1级，双下肢肌力1级，深浅感觉无异常。腱反射亢进，双侧罗索里莫征(at-)，双侧髌阵挛、踝阵挛(+)，双下肢病理征未引出。肌电图示：右下神经及右正中神经运动传导波幅偏低，其余所查神经传导未见异常改变。所查肌肉见神经电位，轻收缩明显延长，波幅高，重收缩募集少，峰值可；双股四头肌、右第一骨间肌、右胸锁乳突肌示神经源性损害，右正中神经运动传导周围性损害，以轴突损害为主。请邓老会诊，认为本病属中医痿证范畴，证属脾肾阳虚夹瘀。予补中益气汤加减口服，静滴黄芪注射液，加服强肌健力口服液，配合艾灸百会、足三里、三阴交。内服方：黄芪120g，党参、五爪龙、桑寄生、鸡血藤各30g，白术20g，巴戟天、当归头各12g，赤芍15g，川芎、水蛭、全蝎、僵蚕各10g，柴胡、升麻各9g，陈皮6g，水煎服。每天2剂，每次久煎至1h。经治疗后患者有肌肉跳动感，纳食尚可，二便调，守上方加地龙、土鳖虫各10g，以活血通络。 2002年11月复诊：患者出现外感咳嗽，咽痛，恶风。邓老辨证为体虚外感风寒，拟方：稀莶草12g，北杏、桔梗各10g，紫苏叶、薄荷叶、防风、甘草各6g，大枣6枚，五爪龙30g，一次服2剂，诸症消失后，续以初诊方治本。 2002年12月复诊：患者出现吞咽困难、痰黏难咯等症，邓老根据病情变化，选加化痰行气之品。处方：黄芪150g，五爪龙60g，党参、白术30g，巴戟天15g，续断、僵蚕、茯苓、全蝎、当归头各12g，紫菀、百部、桔梗、炙甘草各l0g，柴胡、升麻各9g，陈皮6g。每天1剂，水煎服。悬灸百会，每天2次。药后患者痰涎减少，吞咽困难改善，食量增加。至12月底患者可自行抬腿，肌力增至2级。此后，维持原治疗方案，选用巴戟天、杜仲、菟丝子、肉苁蓉等补肾之品交替使用。 2003年1月至6月随诊：病情稳定，每餐进食2碗流食。服用中药基本方：黄芪120g，五爪龙60g，党参30g，熟地24g，茯苓、白术、当归、白芍、巴戟天、当归各15g，川芎、僵蚕、土鳖虫、全蝎各10g，陈皮5g。 参考文献： [1]王雪飞．中医药治疗运动神经无病的研究进展[J]．河北中医，2007，29(2)：177．[2]Ludolph A C，Meyer T，Riepe M W.Anti-glutamate therapy of ALs-which is the next step [J].J Neural Transm1999.55(Supp1)：79． 汪双双，等．邓铁涛教授治疗肌萎缩侧索硬化症经验整理.广州中医药大学学报2010年5月第27卷第3期 |
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