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【作者单位】： 松原市中医院 松原市中医院 吉林省中医院 吉林省中医院 吉林省中医院 【摘要】：正肺胀见于西医的慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,肺原性心脏病等疾病,为临床常见病、多发病,病程较长,治疗较为困难。本文所叙述病例,皆为应用抗生素2周以上,无临床效果而改用越婢加半夏汤治疗,疗效满意,介绍如下: 例1:张某,男,71岁。于2001年3月14日来诊。患慢性支气管炎,阻塞性肺气肿30余年,咳痰喘反复发作,经常应用抗生素治疗。今年春季又因外感而宿痰复发,咳喘不得平卧。西医给予头孢唑啉钠、氨茶碱等西药抗炎、平喘治疗半月,病情无缓解,症状如故,故转中医诊治。查体:咳嗽痰白质稠,喘促不得平卧,目如脱状、口干、日渴、便干、时有发热,微恶风寒,舌质红少津,苔黄腻,肺病及心,痰瘀阻碍肺气 病由久咳、久喘,肺气郁滞,不能宣布津液,痰浊潴留,肺失治节,心血营运不畅,血脉瘀阻,而致肺病及心,痰瘀阻碍肺气,瘀滞心肺,肺气痹而不降,心气虚而失用。临床既见喘咳短气,痰多色白黏腻,舌苔浊腻,脉小滑数等痰浊壅肺证,又见心慌不宁,胸闷,面唇、爪甲、舌质紫暗,脉来三五不调等心脉瘀阻之候;或血瘀水停而身肿;或血瘀络损而咯血、吐血。治当化痰消瘀,降气平喘,可予杏苏二陈汤合桃红四物汤加减。药用:法半夏10g,杏仁10g,陈皮6g,炙甘草3g,炒苏子10g,葶苈子10g,旋覆花5g(包煎),降香3g,当归10g,丹参10g,桃仁10g,红花6g。加减:肺痹失降,心脉不利,而致肝气不升,肝血瘀阻,右胁肋痛者,加虎杖、平地木各15g,莪术10g;气虚血瘀者,加黄芪15g,党参(或人参)12g益气以活血;出血者去桃、红,加仙鹤草10g,茜草根10g,煅花蕊石10g,三七粉3g(分吞)化瘀止血;如属瘀热伤络,可配水牛角片10g,赤芍10g,丹皮10g,紫珠草15g。 体虚外感,邪实与正虚互为因果 肺胀的形成与感受外邪,反复发作,迁延积累加重,甚为密切。病久则肺虚,卫外不固邪易乘袭,邪犯于肺则肺气更伤,由于邪实与正虚互为因果,促使病情发展恶化。虽发时以标实为主,但缓解期以本虚为主,从病机演变总的趋势衡量,愈发必致正气愈虚,故老年、久病本虚患者,有时感邪之后,因正气虚衰,无力抗邪,外感寒热表证可不显著,但如近期内喘咳突然加剧,则应注意痰的色、质、量等变化,结合全身情况,综合判断 肺胀是因喘咳日久，肺脾肾心俱虚，气道滞塞，肺气胀满，出现以胸部膨满，咳逆上气，动后尤甚，痰涎壅盛，甚则面色晦黯，口唇、爪甲、耳垂青紫，面目四肢浮肿，病程缠绵，经久不愈为特征的疾病。肺胀之后极易外感风寒、风热之邪。常见于久有肺系损伤，45岁以上的患者。部分病例，临床症候不显，日久病情加剧，引起胸痹，治多困难。因此，应及时治疗肺系疾患，防其漫延发展。为西医学中的慢性阻塞性肺部疾病，老年性肺气肿。多因久病肺虚，痰瘀潴留，再复感外邪，诱使本病反复发作而形成。治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。 1 证候特征 肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，临床以胸部膨满、胀闷如塞、喘咳上气、痰多、烦躁、心慌等为主要临床表现。其病程缠绵，时轻时重，早期仅为疲劳或活动后有心悸气短，随着病程的进展，逐渐出现胸部攻撑膨满，憋闷如塞，心悸气急加重或有发绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下瘕积，下肢浮肿和腹水。肺胀日久不愈，损伤肺气，阻滞脉络，气血失调，阴阳离绝，症多危重。常见呼吸急促不续，喘息抬肩，颈脉怒张，腹胀腹水，肝胀或肿大，下肢水肿。舌质多为黯紫、紫绛，舌下脉络瘀黯增粗。 2 分证论治 2.1 痰浊壅肺证 咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉小滑。脾虚肺虚，痰浊内生，上逆于肺，壅塞气道，气因痰阻，失于敛降，故短气胸满闷胀，喘咳上逆，不能平卧，痰多色白粘腻，或痰从寒化而呈泡沫状，稍劳即甚；肺气虚弱，卫表不固，故怕风易汗；脾虚气弱，故脘痞纳少，倦怠乏力；舌质淡，苔浊腻，脉小滑，为肺脾气虚，痰浊内盛之候。故治疗时除应以化痰降气以治其标外，更需健脾益气以生养肺金。本证可选用苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减治疗。予苏子降气汤合三子养亲汤加减。能降气平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多黏腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时的调治方。药用苏子、陈皮、半夏、白芥子、当归、前胡、厚朴、茯苓、白术、党参、生姜、甘草。痰多，胸满不能平卧，加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易出汗，短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，或用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。 2.2 痰热郁肺证 喘促气短，胸满烦躁，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯，发热有汗，口干面赤，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质黯红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。外感风热，或风寒化热，内有痰湿，痰热相搏，壅遏肺气，故喘促气短，胸满咳嗽；痰热内蕴，则痰黄粘稠难咯；肺热耗精则口干；热壅上蒸则面赤；风热犯肺，卫表失疏，故发热有汗；苔黄，脉浮滑数为风热外袭，引动痰热之象。治疗以清肺化痰，降逆平喘，可选用越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。常用药物：麻黄、石膏、白术、甘草、生姜、桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、山栀等。前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰或黏白稠厚者。痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者，加鱼腥草、金莽麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧，加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。若痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火夹痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤、抽搐者，可用紫雪丹加用钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝息风。 2.3阳虚水泛证 浮肿心悸，气短倚息，尿少肢凉，唇绀舌此苔腻，脉沉虚数或结代。劳倦七情伤及心脾肾，阳气衰微，水津代谢障碍，水饮上干外溢，致浮肿心悸，气短倚息，尿少肢冷；心阳不振，气血运行不早，则唇绀舌紫，脉沉虚数或结代。本证病位在肺脾肾，病理因素水饮，病性为虚实并重，肺主通调水道，肺虚则不能布津，“子病及母”脾阳虚则不能转输，津液不能正化而为水饮，肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾阳虚则不能蒸化水液，气不化水，水邪泛溢则肿，故治疗当以肺脾肾同治，虚实同治，拟温阳化饮利水并重。可选用真武汤合五苓散加减。前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参照肺肾气虚证论治。 2.4 肺肾气虚证 呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽痰白如沫，心慌，形寒汗出。舌淡或紫黯，脉沉细数无力，或有结代。遵“虚则补之”之则，本证病位在肺、肾，肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。病性属虚，《灵枢经·胀论》亦云：“肺胀者，虚满而喘咳”。故治疗以补肺纳肾，降气平喘为法。以补肺纳肾，降气平喘，可选用补肺汤合参蛤散加减。方中人参、炙黄芩、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；蛤蚧补肺纳肾；熟地、当归、川芎、桃仁养血补心活血；贝母化痰。全方重补后天之本，以益气血生化之源。肾不纳气者，加五味子、补骨脂以补肾纳气；阴虚者，加百合、生地、天冬、麦冬、玄参滋阴；心悸者，加龙眼肉、远志，重用炙甘草益气养心；血瘀血，加丹参、五灵脂活血祛瘀。肺肾阴虚甚者，百合固金汤加减；肺肾气虚甚者，补肺汤合生脉散加减；肺肾气阴两虚甚者，生脉散合麦地黄汤加减；肺脾气虚者，补中益气汤加减。如见面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等喘脱危象者，为阳气欲脱，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用。病情稳定阶段，可常服皱肺丸。 3 讨论 肺胀是内科常见病、多发病，严重地威胁患者的健康与生命，应积极防治。针对肺气肿的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治则。在急性发作期，一般以标实为多，故以祛邪为主，根据水饮、痰浊、气滞、血瘀的不同，分别选用逐饮利水，宣肺化瘀，利气降逆，调气行血等法，佐以扶正，或益气，或温阳。在缓解期，一般以正虚为多，故以扶正为主，根据气(阳)虚、阴阳两虚的不同，肺脾肾心脏腑虚损的差异，或以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳两顾，佐以祛邪、化痰、活血。肺胀病程长，长期坚持预防，如作气功，提高卫外能力，少感冒，一般预后较好。如误治或失治，向里传变，由肺累心，引起胸痹，极难治愈。积极治疗肺系疾患，勿使传变，对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。应宣传、教育病人自觉戒烟，避免和减少各种诱发因素。薛某某，女，67岁。 初诊日期：1969年12月12日。 |
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