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成都中医学院 李 克 淦
《素问?痿论》对痿证的证候特征、病因、病理、治疗原则等，均作了纲领性的论述。今就临床所见等，结合对本论的学习，谈谈对痿证的认识。
一、肺热叶焦，发为痿躄
本论云：“肺热叶焦，则发毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”此段经文说的本证两个阶段。第一阶段是由于肺热叶焦，不能输精于皮毛而使皮毛虚弱干枯。第二阶段即张景岳所说：“若热气留著不去，而及于筋脉骨肉则病生痿躄。”此因肺为五脏之华盖，水之上源，朝百脉而行气于脏腑久羁，肺叶枯燥，高源化绝，则五脏水涸，除不能润泽皮肤外，更能使其余四脏相合之筋、脉、骨、肉枯萎，因足部离肺最远，故痿证多先发于足。余于1969年夏，曾治一林姓男孩，10岁，因感冒失治，久患肺热咳嗽，开始仅出现全身皮毛枯槁，以后才逐渐形成足痿不能行。其母背来求诊时，已足痿一周，咳吐黄绿色粘痰，声嘶哑，脉浮细数，舌红苔干黄。余投麻杏石甘汤合玄麦甘桔汤，用麻黄6克，杏仁9克，石膏15克，玄参9克，麦冬9克，桔梗6克，甘草3克。宣降清润肺气，从而使其余四脏之所合得养,四剂后即能行走。
二、心气热，生脉痿
本论云：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不任地也。”对本论所云心热之因，王冰引“举痛论”谓：“悲则心系急，肺布叶举而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故胞络绝而内鼓动。”1970年余曾治一女工王某，30余岁，因其母病故，悲哀太甚，继发两足不能任地。证见小便黄热，心烦少寐，舌质干、舌尖红，脉细数。稍吃热药食或动怒，则感上身血管疼痛，面色红。曾经西医诊断为“动脉周围炎”，当时即按本论经文分析论治。认为此系悲哀太甚，使胞络阻绝，胞络代心用事，胞络既绝，则心火不得下交，心火妄动而上炎，血亦随之上逆，上则下脉虚，虚则生脉痿，下肢筋 骨失于血之濡养，故关节如折断不能运动，筋缓不收而足不能任地。心与小肠相为表里，心已移热于小肠，故小便黄热。心火上炎，营阴受灼，故心烦少寐、面色红、舌质干、舌尖红、脉细数。吃热性药食则助其火性上炎，怒则血菀于上，故上身血管疼痛。当即以心火上炎，灼伤营阴论治，用请心养营导赤引血下行之法。处方以清营汤、导赤散、四妙勇安汤等加减，并重用牛膝引血下行。药用生地9克，玄参9克，丹参12克，丹皮9克，麦冬9克，竹叶9克，银花9克，连翘心3克，黄连6克，山栀仁9克，木通6克，牛膝15克，甘草3克。数剂后，热象大减，按法调理月余，即能步行前来就诊。
三、肝气热，发为筋痿
本论云：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”对筋痿产生之又一病因云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”本证型因意淫或房事太甚，耗伤阴精，使宗筋失养而不能束骨利关节，故发为筋痿。其病虽发在肝主之筋，而其主因则在肾精之耗，肝气之热与肾精之耗亦有关，故此种筋痿多与骨痿并存，且多肝肾阴虚症状。1970年余曾随先父李斯 炽治一女性病人，25岁。先发白带过多，手足麻木，渐至腰脊不举，下肢瘫痪，并伴有口苦、小便少等症。曾经西医诊断为“多发性周围神经炎”。诊其尺脉虚数。先父告余曰：“此必得之相火亢旺，入房太甚，故宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。肝肾同源，肾火旺则肝气热，肝气热则胆泄口苦，肝热伤筋，筋膜干则筋急而挛，故足痿不能任地也。且肾气热则骨枯髓减，故腰脊不举，是亦并有骨痿之证。此种筋骨并痿之证，除滋养肝肾外，还应本治痿取阳明之义，加入益胃之法。”乃以生地、麦冬、天冬、石斛、淮山药、百合、菟丝子、枸杞、玉竹、白芍、牛膝、黄柏、甘草等药加减调治，续服数十剂，终于恢复正常。
四、脾热、伤湿、发为肉痿
本论去：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”又云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处伤湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”此言伤湿也可导致肉痿。又内湿伤脾，亦可形成肉痿，以脾主肌肉故也。脾热脾湿均可导致肉痿，若脾为湿热合邪所困，当做亦可导致肉痿。《素问?生气通天论》云：“湿热不壤，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”，故湿热之邪还可导致筋痿。1975年11月，曾治一湿温病人陈某，即因湿热合邪而见筋肉并痿之证，曾以三仁汤加减获愈。其首方为竹叶9克，白蔻仁3克，冬爪仁12克，厚朴9克，法半夏9克，滑石12克，木通6克，柴胡6克，枯黄芩9克，瓜蒌20克，郁金9克，枳实9克。
五、肾气热，发为骨痿
本论云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”此证常与痹证混淆。先父于初业医时，曾治一骨痿病人何某，初患腰脊动则疼痛，难以屈伸。诸医皆以风寒痹论治，俞服则俞剧，已日趋佝偻，身踡难伸，整日疼痛不休。先父初诊时，亦认此证初起属寒痹，即“痹论”所谓：“寒气胜者为痛痹。”认为其所服诸方无效者，因寒痹不解，已内著于骨。其佝偻难伸，正似“痹论”肾痹之“尻以代踵，脊以代头”，寒邪内舍，故收引疼痛。自认此痹已不纯在经络，也不单在于骨，而已深入于肾矣。乃取《类证治裁》安肾丸方意，以温肾壮阳为主，加减调治，时过月余，症状仍有增无减。乃询于太老师董稚菴，董老云：“治痿者独取阳阴”先父始悟及“痿论”中明言“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”一段，其佝偻身倦，非腰脊不举而何？其疼痛非邪之收引，而是筋骨失养之拘挛，此证是痿而非痹，是热而非寒，热以寒治，滥用温燥，消灼精髓，使骨更减，安得不日益加重。然尚对肾热骨枯之骨痿为何不取少阴而独取阳明，仍惑然不解，董老告曰：“痿论中早已明言，阳阴者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”父退而结合“痿论”原文一再反复推敲后认为：（1）从阳明与各脏腑的关系而言，各脏腑的关系而言，各脏腑所需气血之源均化生于足阳明胃，如阳明得养，则五脏六腑均能受益，肝肾亦在其中，故筋骨关节自能荣润。（2）从阳明与宗筋的关系而言，足阳明胃经过宗筋，它有直接润养宗筋的作用，而宗筋又有约束骨节而使关节滑利的作用。故阳明得养，宗骨亦得润，关节亦自滑利。（3）从阳明与冲脉的关系而言，足阳明胃经与冲脉会合天宗筋，而冲脉为经脉之海，它能把气血渗灌到肌肉关节。如阳明生化有源则血海亦充，故可通过冲脉，直接把气血渗灌到肌肉关节，以保持关节的正常运动。（4）从阳明与全身经络关系而言，阳明为五脏六俯之海，冲脉为十二经脉之海，这两条与全身阴阳紧密相关的经脉，通地下过经络的连属关系，可以使全身阴阳诸经的经气总会于宗筋，再会于气街。足阳明胃经在全身经络中起领导作用，如阳明得养，不但宗筋得润，其他经脉亦得养，带脉也能起到约束诸经的作用，则自能束骨经而无痿废之虞。任脉过前阴，而络于督脉，皆属于带脉而统领于阳明。如阳明失养，督脉也会失去润养而使腰脊佝偻难伸。何某所表现之病状，也正是这个道理。先父对治痿取阳明之义已有所悟，又进一步认为肾气热，骨枯髓减，与热甚伤津同理，津亏液涸，不得用苦燥清热，当以甘润生津，如主以益胃之剂，润养阳明，则全身脏腑经络得养，宗筋得润，筋骨关节自得通利矣。因以大剂益胃汤为主方，加入葛根、淮山药，不数剂腰脊疼痛大减，乃守服原方月余。患者疼痛虽除，但腰脊仍佝偻难伸。先父认为此等筋骨痿废之证。益胃固属滋其本源，但总感源远而效迟。肝主筋，肾主骨，如仿益胃汤意加入养育肝肾柔润筋骨之品，标本兼治，当冀其取效稍速。乃于原方中加入女贞子、旱莲草、玄参、白芍以养肝肾之阴，而加强荣润筋骨之力，加黄柏以坚阴撤热，桑枝以柔润通利。不数剂即感腰部位有活动之势，愈服即愈感灵便，终致腰脊直伸，俯仰自如，行走如常。
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