数数那些适合经鼻入路夹闭的颅内动脉瘤

随着经鼻手术入路的发展、影像学技术及外科医生手术技巧的提高，经鼻入路治疗颅内疾病的适应证也在发生变化。近期，美国洛约拉大学医学院 Daniel 等在 Clinical Neurology and Neurosurgery 杂志上，首次对经鼻入路治疗动脉瘤的技术进行了评价。

不同方法治疗动脉瘤的优劣势

颅内动脉瘤的治疗方法仍在不断的发展中。囊性动脉瘤的治疗可以通过开颅手术，腔外夹闭动脉瘤，重建血管壁；也可以通过腔内栓塞或植入分流支架。每种治疗方法都有其优缺点。

传统的开颅手术，需要切除部分颧骨或眶壁，最大程度的暴露血管。开颅手术自身的特点和术中显微镜的使用，可以从不动的角度观察动脉瘤颈，选择合适的角度夹闭动脉瘤，确保夹闭过程尽可能安全有效。近年来，也有术中内镜辅助的报道，其优点之一是能更好的观察大脑的分支血管。

近年来，研究发现血管内介入治疗的预后和围手术期的死亡率均优于传统开颅手术治疗。自 2008 年以后，大部分破裂和未破裂的动脉瘤均以血管内介入治疗为主。血管内介入技术的发展，实时评价动脉瘤栓塞程度及能够治疗血管痉挛等优势，推进了这项技术的应用。

然而，长期的研究发现，开颅手术治疗动脉瘤的复发率和再手术率低于血管内介入。并且像动脉瘤较小、血管末端动脉瘤、使用抗凝药物致急性出血等情况，血管内介入治疗并不是最好的选择。因此，目前提倡动脉瘤的治疗需要多学科的评价，为患者提供个体化的治疗。

目前，现有的病例报道已显现出了经鼻入路治疗动脉瘤的优势。对于特定部位的动脉瘤，与传统开颅手术相比，经鼻入路能够在尽可能损伤小的情况下，提供直接的视野。文献中已报道了，用不同的经鼻入路治疗不同部位的动脉瘤（见附录中 8 个病例报道）。

经鼻入路可达到的颅内血管

1. 颈内动脉床突段

尸头研究表明，经鼻鞍区、鞍结节或蝶骨平台入路均能为床突旁血管提供良好的视野。事实也证明，经鼻入路可以安全的治疗床突旁动脉瘤。切除床突的内侧部分，可以很好的暴露颈内动脉海绵窦 - 床突段，为手术中控制血管近段，暴露垂体上动脉和眼动脉提供便利。

图 1. 双侧床突内侧部切除后，经鼻鞍区、鞍结节、蝶骨平台入路可见脑血管示意图

而后交通动脉因位置靠后外侧，经鼻入路下不易识别。就解剖结构特点分析，垂体柄前的血管可以完全通过经鼻入路治疗，而垂体柄后的血管仅 1/3 可以治疗。

2. 前交通动脉复合体

尽管认为，经鼻入路在治疗前交通动脉复合体动脉瘤时非常有限，但该入路也是安全的。经鞍结节 - 蝶骨平台入路可以将暴露范围向上扩大到达终板池下部，经鼻入路治疗前上部位前交通动脉瘤时，可以在显露动脉瘤顶时，控制动脉瘤颈。尸头研究也表明，经鼻入路可以为前交通动脉复合体的观察提供良好的视野。

图 2. 经鼻蝶骨平台入路，30°内镜观察下脑血管示意图

这种入路可以观察到前交通动脉的前、上、下部，但对后部的观察比较困难。因此在夹闭时，为了确保从后部发出的穿支血管完好，不适合选择经鼻入路。另外，视交叉结构及周围血管解剖复杂，大脑前动脉 A2 段暴露困难等因素，也限制了经鼻入路的应用。

3. 后循环中线结构处

研究表明，经鼻内镜斜坡入路，可以暴露后循环中线部上面的结构，暴露范围包括从小脑前下动脉至基底动脉分叉处。椎动脉和椎基底动脉结合处，只有在一半的病例中可以暴露。

图 3. 床突后部切除后，经鼻鞍区、斜坡上端入路，0°内镜下观察脑血管示意图

该入路中切除枕髁内侧和 C1 内上侧关节面能够使暴露视野向下扩大，但过多的骨切除，导致头颈交界处稳定性变差。

由于后循环与斜坡之间的变异很大，并不能保证所有患者都能完整的暴露基底动脉，因此术前需要仔细的评估，经鼻入路能否暴露目标血管。

图 4. 经鼻中下斜坡入路，0°内镜观察脑血管示意图

另外，需要注意的时，斜坡旁颈内动脉的存在，限制了向外侧的暴露；切除骨性部分时，常损伤静脉丛，在切开硬脑膜前，必须完整止血。术中超声和血管造影可以帮助确定目标血管的精确位置。后颅窝手术后硬脑膜的重建需要重视，避免发生脑脊液漏。

总结

脑血管治疗的基本原则，包括能够满意的控制血管的近段和远端，暴露良好的手术视野。经鼻内镜入路的优点，包括良好的照明，多角度的观察提供满意的视野，尽可能小的破坏正常结构，很少的脑组织牵拉；术中也可进行神经电生理监测和血管造影。

目前，经鼻内镜入路主要局限于治疗几种特定部位的动脉瘤。限制经鼻内镜治疗动脉瘤的因素，包括动脉瘤颈的方向、部位、暴露的程度、动脉瘤夹的使用及术中动脉瘤破裂后的处理。

硬脑膜重建是经鼻入路手术中的重要内容。带血管的鼻中隔瓣是最常使用的修补材料，可以有效的防止脑脊液漏；但是对于自发性蛛网膜下腔出血后有潜在发生交通性脑积水患者、颅内压升高的患者，更需要严密的重建硬脑膜。另外，目前使用的动脉瘤夹类型也是影响硬脑膜重建效果的重要因素。

最后 Daniel 指出，经鼻入路夹闭动脉瘤仍面临巨大的挑战，尽管已经认识到了其诸多不足，但我们不能因此失去热情。

同时，由于经验的缺乏及有限的病例报道，经鼻入路治疗动脉瘤仍是次于血管内介入和开颅夹闭术之后的选择。具有良好的内镜操作基础和脑血管治疗技术，是开展经鼻入路动脉瘤治疗的基础。

附：8 个病例回顾

图 5. 经鼻入路可以治疗的颅内动脉瘤示意图

病例 1：

Kassam 在 2006 年时，首次介绍了经鼻内镜成功夹闭颅内动脉瘤的经验。女性，51 岁，因头痛、颈痛及半侧身体感觉障碍就诊，发现椎动脉动脉瘤破裂，瘤体直径约 11 mm。查体：半侧肢体感觉减退，左下肢肌力减弱，共济失调，眩晕。

血管内弹簧圈栓塞治疗后，因动脉瘤内血栓形成，占位效应的存在使患者的症状没有明显的改善。经综合评动脉瘤的位置、动脉瘤破裂风险，及术者能力后，在经鼻内镜下，斜坡入路联合枕髁、C1 上关节突切除，成功切除动脉瘤，手术结束时，重建颅底，防止脑脊液漏和感染。术后 6 周，患者的临床症状明显改善。

病例 2：

男性，56 岁，偶然发现未破裂左侧垂体上动脉瘤，瘤体直径约 5 mm。考虑到传统的手术方式不易控制瘤颈和容易损伤视觉通路，选择经鼻入路。术中发现同时患有前交通动脉瘤未予处理。

术后采取开颅夹闭前交通动脉瘤，是因为动脉瘤的位置不适合经鼻夹闭，强行夹闭需要过多的操作视觉通路。术后复查 CT，发现胼胝体局部梗塞，可能与前交通动脉瘤夹闭过程中误伤穿支动脉相关。

病例 3：

女性，58 岁，在经唇下内镜入路治疗无功能性巨大垂体瘤时，发现前交通动脉瘤。

该患者首次经唇下内镜入路切除无功能性垂体瘤后，症状仍持续存在，影像学提示：残余垂体瘤仍在生长。决定在原手术入路下，再次进行手术治疗，手术中偶然发现前交通动脉瘤。术者借助现成的手术通道，成功夹闭了动脉瘤。术后患者无神经功能障碍。

病例 4：

Eloy 报道了另外一例，经唇下显微镜联合内镜辅助治疗已破裂基底动脉主干动脉瘤的病例，瘤体直径约 2.5 mm。

因瘤体较小及长期抗凝的需要，血管内介入治疗并不是最优的选择。经唇下入路探查，发现瘤顶部血栓形成，使用标准弧形动脉瘤夹夹闭瘤颈，但瘤夹太大影响硬脑膜重建，使用 Weck 夹替换。

术后血管造影复查，发现在原动脉瘤附近存在梭型扩张，再次给予基底动脉支架植入和抗凝治疗。后期该患者出现了血管痉挛和脑积水，经腰大池腹腔分流治疗后，脑积水缓解。随后的复查，基底动脉梭型扩张体积减小，神经功能与术前无明显变化。

病例 5：

女性，42 岁，因自发性蛛网膜下腔出血，发现颅内多发动脉瘤。动脉成像发现，右侧床突旁大小 10 mm 的破裂动脉瘤，右侧眼动脉大小 5 mm 的未破裂动脉瘤。术者认为在经鼻内镜入路下，可以有效的控制动脉瘤近端和远端的血流，成功的夹闭动脉瘤。术后 1 年复查，神经功能完好，无动脉瘤的复发。

病例 6：

男性，74 岁，因自发性蛛网膜下腔出血，发现近右侧小脑后下动脉部基底动脉瘤破裂，大小约 1.2 mm。因动脉瘤的特殊位置，血管内栓塞治疗有损伤小脑后下动脉的可能。

经鼻内镜入路治疗该部位的动脉瘤，能够提供直接的手术通道。术后患者神经功能完好，但是出现了脑脊液漏。经鼻探查发现，重建颅底的带血管皮瓣已坏死，重新用带血管的下鼻甲皮瓣重建颅底。后期随访，该患者发展为脑积水，行脑室腹腔分流术后效果良好。

病例 7：

男性，55 岁，因右侧视力进展性减退，发现右侧眶尖内侧壁和视神经管占位性病变。经鼻内镜下病检时，确定为前交通动脉瘤。综合考虑动脉瘤的位置，术中的能力后，在内镜下行动脉瘤夹闭术。术后 1 个月复查时，动脉瘤完全夹闭。

病例 8：

女性，59 岁，因自发性蛛网膜下腔出血，发现基底动脉瘤破裂，大小约 4 mm，并且动脉瘤的血供与小脑动静脉畸形密切相关。

采用血管内介入和开颅手术方案后，均未能闭塞动脉瘤和动静脉畸形的供血血管，最终选择经鼻内镜入路治疗。术后发现动脉瘤部分闭塞而动静脉畸形持续显影，再次在内镜下放置动脉瘤夹，最终完全闭塞动脉瘤和供血动脉。术后患者神经功能恢复良好。

编辑：程培训

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