【092】宫颈TBS细胞学诊断非典型细胞的临床意义--常柏峰，曹箭

请不要离开我啊 2015-09-13

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作者及其单位：常柏峰，曹箭(北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所病理细胞室)

［摘要］在宫颈癌筛查过程中，非典型细胞这个名称通常是在细胞学不能做出明确诊断时使用，由于细胞形态变化较难掌握，故各实验室诊断差异很大。诊断有非典型鳞状上皮细胞和非典型腺细胞的患者，就有患宫颈癌及癌前病变较高风险，故这类患者需要细胞学复查，并做高危HPV检测及阴道镜检查。非典型细胞根据细胞类型、人群不同需要更多的辅助方法帮助临床。

我国宫颈脱落细胞学诊断普遍采用The Bethesda System(TBS 2004)报告系统，非典型细胞是TBS诊断中一类异常细胞的诊断术语，比阴性细胞学诊断患癌前病变或癌的概率更高。宫颈非典型细胞的细胞形态改变超出了正常细胞的范围，但其改变的程度或细胞数量还不足以诊断癌前病变或癌细胞。TBS系统将宫颈非典型细胞分为非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells，ASC)和非典型腺上皮细胞(atypical glandular cells，AGC)两类。

1.宫颈非典型鳞状上皮细胞(ASC)

1.1 诊断标准ASC是指鳞状上皮细胞形态改变超出正常范围，但是质量和数量又不足以做出明确诊断的上皮内病变或癌。ASC又进一步分为非典型鳞状上皮细胞-意义不明确(ASC-US)和非典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)两类。ASC-US诊断标准(TBS 2004)：①异常鳞状细胞核面积增大，约为中层鳞状细胞核的2.5～3倍；②核浆比轻度增高；③核轻度深染，染色质分布均匀或核形轻度不规则；④核轻度异常伴胞质的深橘黄着色(异常角化)。ASC-H诊断标准：①非典型不成熟化生：核浆比高的小细胞单个出现或呈＜10个细胞的小群，细胞大小近似不成熟化生细胞，核大约较正常化生细胞核大1.5～2.5倍，核浆比接近高度鳞状上皮内瘤变。②拥挤成片型：为核拥挤的小细胞片，核极向消失或分辨不清；胞质致密，细胞多角形和细胞边缘锐利更倾向鳞状细胞异常。

1.2 检出率 ASC在宫颈细胞学异常诊断中所占比例最多，检出率为4.5%。ASC-US占ASC诊断＞90%，约有10%～20%的患者有潜在的CIN2/3。ASC-H为可疑或不确定的高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)，潜在CIN2/3和癌的风险为30%～40%；对ASC-H的统计报道，ASC-H诊断率在所有宫颈细胞学诊断中＜1%，有32%～84%的女性感染了高危乳头状瘤病毒(HPV)，其检出CIN2/3和癌的比率为12%～70%。不同地区、不同人群ASC的检出率和预测CIN2/3和癌的风险是有差异的，中国一项宫颈癌普查数据综合分析显示(包括山西襄垣、阳城)，ASC总检出率为10.3%(6.3%～14.9%)，ASC-US和ASC-H患者中检出CIN2+比例为3.2%和30.7%。美国12万例细胞学检查回顾研究显示，ASC-US和ASC-H的检出率分别为3.2%和0.2%，随访HSIL阳性率分别为8.5%和44.6%。巴西Seapulatempo等研究显示，液基细胞学ASCUS和ASC-H的检出率分别是3.4%和4.6%。王建东等报道北京地区宫颈癌筛查，ASC-US的发生率6.5%(N=6339)，其中7%的女性病理确诊为CIN2以上病变。土耳其近10万宫颈细胞学涂片随访研究显示，ASC-H的女性中有41%(25/60)患CIN2/3。

1.3 影响诊断的因素 ASC检出率的差异与诊断标准的掌握、取材等因素有关。ASC细胞类型多，除了非典型角化、非典型化生型外，还包括非典型修复、放疗后非典型细胞改变、萎缩相关的非典型细胞改变等；由于反应性改变可以导致鳞状细胞形态剧烈变化与异常鳞状上皮细胞形态类似，这就可能导致鉴别困难。宫颈疾病自身的特点就可造成取材困难，如病变小、病变部位不易暴露、内生性生长的病变和多灶性、跳跃生长的病变及接触性出血等；当细胞学取材不满意时也影响ASC的诊断。一项宫颈细胞学涂片质量对诊断影响的研究显示，细胞率＜20%和有血的涂片均可引起ASC诊断增加，缺乏宫颈腺细胞和化生细胞也明显影响ASC的检出率。若临床医师和病理医师经常沟通、对细胞病理诊断医师和实验室加强培训及规范管理、质量控制，可以缩小ASC检出率的差异。

1.4 临床处理 在TBS诊断系统中，诊断非典型鳞状细胞的患者以随访为主，但长期随访通常患者很难合作。意大利一项重复宫颈细胞学检查的调查结果显示，患者依从性只为63%。因此非典型细胞的处理备受关注。目前，宫颈非典型鳞状细胞最常用的进一步处理措施是高危HPV DNA检测。国内外专家对ASC检查方法做了大量的研究，包括细胞的定量分析、E6/E7 mRNA定量检测、p16/Ki-67双染色、p16、HPV L1蛋白检测等。遵循美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP)指南，目前通用的ASC临床处理可因患者年龄、人群、病变类型等选择不同的方法。如ASC-US女性可选择3～6个月行细胞学复查；ASC-H和持续≥2次诊断ASC-US的患者需行阴道镜检查及活检；有条件实验室对ASC-US采用HPV DNA检测(高危HPV或HPV16/18型)；≥30岁的女性，HPV阴性者6个月重复1次细胞学检查，HPV阳性者需阴道镜检查和活检。经过临床验证，高危HPV检测和HPV16/18在ASC-US女性中的检测，这两种检测方法的性能和预期是一致的。高危HPV检测的细胞学结果，在ASC-US的女性中对CIN2+的敏感性为92.8%，特异性为44.2%，阴性预测值为99.1%。一项高危型HPV DNA检测在宫颈不典型鳞状细胞中再分类的研究，普查了9034例女性，ASC中高危型HPV阳性率为31.9%，HPV阳性和HPV阴性的ASC发生CIN2/3的比率分别为7.8%和0.9%。妇产科门诊ASC患者HPV感染率会更高，北医三院报道为48.6%～51.6%，其中10.2%～15.2%HPV阳性的ASC-US患者经病理证实为CIN2以上病变。上海仁济医院机会性筛查了8185例绝经后女性中有339人诊断为ASC-US，高危HPV感染率为23.89%；HPV阳性的ASC-US患者病理诊断CIN2以上病变占4.1%。文献报道的其他ASC进一步处理方法，加拿大对315例细胞学诊断ASC-US的患者进行了E6/E7m RNA定量检测，病理诊断CIN2以上病变(N=67)的敏感度为71.6%，特异度为74.2%。德国针对细胞学诊断为ASC-US的标本进行p16/Ki-67双染色，CIN2以上病变的敏感度为92.2%，特异度为80.6%。欧洲两项p16^INK4a免疫细胞化学染色在细胞学ASC-US患者中的研究，CIN2以上病变的敏感度为91%和83.2%，特异度为64%和71%。国内一项研究显示，p16^INK4a在细胞学诊断ASC-H和ASC-US的阳性率分别为100%和36.4%。

2．非典型腺上皮细胞(AGC)

2.1 诊断标准 AGC是指腺上皮细胞的改变超过良性反应，但还不足以诊断腺癌。在TBS诊断分类中，AGC分为非典型腺细胞意义不明和非典型腺细胞倾向瘤变两类；根据腺细胞来源又分为宫颈管细胞、子宫内膜细胞和来源不明细胞3种。①非典型宫颈管细胞意义不明：表现为细胞呈片状或条索状排列，核轻度拥挤重叠；核的大小和形态与正常宫颈管细胞轻度不一致，核增大为正常宫颈管细胞核的3～5倍，核轻度深染，可见核仁，核分裂象罕见；核浆比有所增高，但胞质相对丰富，胞界清晰。②非典型宫颈管细胞倾向瘤变：表现为片状、条索状排列的异常细胞，核拥挤重叠，偶见细胞呈菊蕊团或羽毛状排列；核增大，染色质稍增多，核浆比升高，胞质稀少，胞界不清。③非典型子宫内膜细胞：表现为细胞团小，每团常为5～10个细胞，核与正常子宫内膜细胞相比轻度增大，核染色质稍深，可见小核仁，胞质少偶见空泡形成，胞界不清。

2.2 检出率 AGC检出率远低于ASC，约为0.2%～1.8%。国内一项宫颈癌普查数据综合分析显示，AGC检出率为0.2%，随诊CIN2以上病变占14.8%。巴西一项研究显示AGC检出率为0.3%。美国2000年报道，43456例细胞学检查中AGC的检出率为0.5%，其中24.8%的患者病理证实有癌及癌前病变，CIN2/3占13.5%，腺癌占5.3%。另一项研究显示，1422例AGC中有16.7%的患者被确诊为CIN2以上、宫内膜癌和其他癌。一项对非典型子宫内膜细胞的研究，25727例细胞学涂片中AGC占0.3%；随访90例非典型子宫内膜细胞的患者，40%为有病变，其中15%为宫内膜增生，18%为宫内膜癌，7%为HSIL/鳞癌。一篇AGC系统评价文章中显示，13.2%～80%的患者确诊为鳞状上皮病变。在AGC患者的随诊中发现，鳞状细胞病变常多于腺上皮病变，可能的原因是宫颈高度鳞状上皮内病变与非典型腺细胞在形态上有许多相似处，尤其诊断者经验不足时易将二者混淆。

2.3 临床处理 AGC的临床处理比较复杂。美国ASCCP指南建议：非典型宫颈管细胞患者需进行阴道镜检查(包括颈管取样)和子宫内膜取样(若＞35岁或有内膜病变风险者)；非典型子宫内膜腺细胞患者需要子宫内膜或宫颈管取样活检，必要时做阴道镜检查；非典型宫颈腺细胞倾向瘤变者(若无浸润性病变)需要做宫颈诊断性锥切术。国内宫颈非典型腺细胞需要常规做高危HPV检测。美国一项178994例细胞学研究，AGC检出率为0.1045%，HPV检测对AGC患者的阳性预测为61%，高于对ASC的阳性预测值。美国的一项研究显示，≥50岁的女性细胞学诊断为AGC(N=497)，其中高危HPV检测阴性者有10.5%患宫内膜癌的风险；HPV检测阳性者有10.4%患宫颈癌的风险。国内38890例细胞学检查中，AGC的检出率为3.4%，非典型腺细胞意义不明和非典型腺细胞倾向瘤变的高危HPV感染率分别为39.3%和46%。可见对AGC的认识和处理目前仍然较困难。